Приложение N 6. Направление на проведение подтверждающей диагностики в рамках неонатального скрининга и расширенного неонатального скрининга

Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 28.12.2022 N 3003-п

форма

    Направление на проведение подтверждающей диагностики в рамках

   неонатального скрининга и расширенного неонатального скрининга

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование медицинской организации, в которой произведен забор

образцов крови у новорожденного);

2. ______________________________________________________________________

      (контактный телефон медицинской организации, в которой произведен

              забор образцов крови у новорожденного);

3. ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника,

        производившего забор образцов крови у новорожденного);

4. ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери новорожденного);

5. ________________________________(дата рождения матери новорожденного);

6. ______________________________________________________________________

      (документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального

        (персонифицированного) учета, содержащий страховой номер

         индивидуального лицевого счета матери новорожденного);

7. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) и адрес

           фактического проживания матери новорожденного);

8. ___________________________(контактный телефон матери новорожденного);

9. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (вид документа, удостоверяющего личность матери новорожденного, серия,

                      номер, кем и когда выдан);

10. _____________________________________________________________________

         (номер полиса обязательного медицинского страхования матери

                             новорожденного);

11. _________________________________(дата и время родов новорожденного);

12. ______________________________(пол новорожденного);

13. _____________________________________________________________________

    (при многоплодных родах - очередность при рождении новорожденного

           (первый, второй, третий и следующий ребенок));

14. ____________________(уникальный идентификационный номер тест-бланка);

15. _______________(дата и время забора образцов крови у новорожденного);

16. _____________________________________________________________________

         (диагноз новорожденного (код МКБ-10; для здоровых новорожденных

                указывается код: Z00.1 МКБ-10));

17. _____________________________________________________________________

       (срок гестации, на котором произошли роды (полных акушерских

                             недель/дней));

18. _________________________________________(масса тела новорожденного);

19. _____________________________________________________________________

      (отметка о факте переливания крови новорожденному (да/нет), дата

                     переливания (при наличии);

20. _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(отметка о первичном/повторном направлении с указанием причины повторного

                              исследования)

21. _____________________________________________________________________

         (серия, номер и дата медицинского свидетельства о рождении

                               новорожденного);

22. _____________________________________________________________________

                       (направительный диагноз)

Подпись врача ____________________/__________________

Дата _____________________