Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 28.12.2022 N 3003-п
форма
Информированное добровольное согласие на проведение подтверждающей
диагностики в рамках неонатального скрининга и/или расширенного
неонатального скрининга
Я,_____________________________________________ "__"_______________ г.р.,
Ф.И.О. родителя или законного представителя
ребёнка (печатными буквами)
Зарегистрированный (ая) по адресу _______________________________________
________________________________________________________________________,
Фактически проживающий (ая) по адресу: __________________________________
________________________________________________________________________,
(указывается, если не совпадает с местом регистрации)
телефон для связи _______________________________________________________
(указание телефона означает согласие на получение
информации по данному каналу связи*)
электронная почта для связи _____________________________________________
(указание электронной почты означает согласие
на получение информации по данному каналу
связи**)
настоящим подтверждаю, что
- |
Я даю своё информированное добровольное согласие на проведение подтверждающей диагностики в рамках неонатального скрининга на одно или несколько заболеваний из группы заболеваний неонатального скрининга: муковисцидоз, адреногенитальный синдром, врожденный гипотиреоз, дефицит биотинидазы, галактоземию, наследственные заболевания обмена веществ, спинальную мышечную атрофию, первичные иммунодефициты ребёнку мужского / женского пола, рождённому _____________________________________________________________________ (дата и время рождения) N медицинского свидетельства о рождении (при его наличии) ________________ |
- |
Я даю свое согласие на получение информации от врача о результате подтверждающей диагностики скрининга новорожденных любыми из указанных выше способов, включая открытые каналы связи (электронная почта). |
- |
Я был (а) проинформирован (а) о порядке проведения подтверждающей диагностики скрининга новорожденных, сроках готовности результата и ограничениях используемых методов исследований. |
- |
Я даю свое согласие на хранение образцов пятен крови моего ребёнка на специальном тест-бланке, выделенной ДНК из биоматериала, полученных в ходе данного исследования для проведения дополнительных исследований в случае необходимости. |
- |
Я даю свое согласие на использование образцов пятен крови и/или выделенной ДНК ребёнка из биоматериала (в анонимном виде) для проведения научных исследований [ ] ДА [ ] НЕТ |
- |
Я осознаю, что исследование может быть не проведено по техническим причинам (о чем я буду информирован (а)), или его результаты могут быть недостоверными вследствие ограничений методики, и я обговорил (а) с лечащим врачом все вероятные риски, которые могут быть с этим связаны. |
- |
Я предупрежден (а) о том, что в редких случаях может потребоваться повторное взятие крови на тест-бланк и/или образца цельной крови и/или образца мочи. |
- |
Я подтверждаю, что в случае необходимости повторного исследования со мною могут связаться специалисты медико-генетической службы (ГАУЗ СО "КДЦ "ОЗМР", ФГБНУ "МГНЦ им. акад. Н.П. Бочкова") ГАУЗ СО "ОДКБ" и/или детской поликлиники или стационара по месту пребывания ребёнка |
- |
Я осознаю, что при необходимости повторного взятия крови и/или повторного получения образца мочи, отказ от этих процедур или задержка их выполнения, возникшие по моей вине, могут негативно повлиять на состояние здоровья ребёнка. |
- |
Я даю свое согласие на предоставление результатов подтверждающей диагностики скрининга новорожденных специалистам медико-генетической службы (ГАУЗ СО "КДЦ "ОЗМР", ФГБНУ "МГНЦ им. акад. Н.П. Бочкова") ГАУЗ СО ОДКБ и/или детской поликлиники или стационара по месту рождения или пребывания ребёнка, а также главным специалистам по профилю заболевания. |
- |
Я даю своё согласие на обработку*** моих персональных данных и персональных данных ребёнка, включая информацию о состоянии здоровья и результатах исследования. |
- |
Я полностью понимаю суть изложенного выше текста, не имею претензий к специалисту (медицинскому работнику) относительно доступности и объёма предоставленной мне информации. |
- |
Я имел (а) возможность обсудить со специалистом медицинского учреждения, где будет осуществляться забор крови, все интересующие меня вопросы о подтверждающей диагностике скрининга нов |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.