Приложение

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 28 декабря 2022 г. N 3004-п

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 01.09.2022 N 1988-п

Штамп учреждения

                 Заключение врачебной комиссии

 по результатам обязательного психиатрического освидетельствования

               N ________ от "___"____________ 20__ г.

     1. Выдано __________________________________________________________

                  (наименование и адрес учреждения здравоохранения)

     2. Фамилия _________________________________________________________

        Имя _____________________________________________________________

        Отчество (при наличии) __________________________________________

     3. Дата рождения ___________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     4. Пол: мужской / женский (нужное подчеркнуть)

     5. Адрес ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По    результатам   обязательного  психиатрического   освидетельствования

медицинские психиатрические противопоказания

к владению оружием / управлению автотранспортом (нужное подчеркнуть)

отсутствуют / имеются (нужное подчеркнуть)

Врачебная комиссия:

Председатель:          врач психиатр  ____________/______________________

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

Члены комиссии:        врач психиатр  ____________/______________________

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

                       врач психиатр  ____________/______________________

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

МП