Приложение N 2. Форма мониторинга профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 28.12.2022 N 3012-п

                                 Форма

  мониторинга профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних

Управленческий округ (г. Екатеринбург)___________________________

Дата отчет_______________________________

N	Наименование медицинской организации	Численность детей от 1 до 17 лет включительно, согласно помесячному распределению в отчетном месяце	Численность детей до 1 года, согласно помесячному распределению в отчетном месяце	Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию в отчетном месяце		Плановые объемы нарастающим итогом детей от 1 до 17 лет	Плановые объемы нарастающим итогом детей до 1 года, рожденных в 2021 году	Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию (нарастающим итогом)		Количество завершенных случаев профилактически х медицинских осмотров несовершенно лет них, переданных на оплату всех (нарастающим итогом)	Количество завершенных случаев профилактических медицинских осмотров, заведенных в электронную базу данных детей от 1 года до 17 лет (нарастающим итогом)
				от 1 до 17 лет	до года
								от 1 до 17 лет	до года
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1.
Всего по округу (г. Екатеринбург)

1.    Указать   причины   расхождений    между   плановыми   объемами   и

фактически выполненными (при наличии таковых)

2.    Указать причины расхождений  между количеством  завершенных случаев

и переданных на оплату (если таковое будет иметь место)

Руководитель

межмуниципального

медицинского центра/

Главный врач/        ____________________________________ _______________

                        (должность)       (подпись)          (Ф.И.О.)

Должностное лицо,

ответственное

за составление

отчетной формы       ____________________________________ _______________

                        (должность)       (подпись)          (Ф.И.О.)

                     ___________________________ "___"__________ 20__ год

                     (номер контактного телефона)   (дата составления

                                                         документа)