Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
города Омска
от 29 декабря 2022 г. N 1131-п

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение в список (исключение из списка)
граждан, имеющих право на предоставление
жилых помещений муниципального жилищного
фонда коммерческого использования
города Омска по договорам найма"

                                     В Администрацию города Омска

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О. гражданина)

                                     ____________________________________

                                     проживающего (ей) по адресу: 644____

                                     г. Омск, ___________________________

                                     ____________________________________

                                     тел. _______________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ)

                     на обработку персональных данных

     Я (Мы), ___________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

документ, удостоверяющий личность: ________ серия _______ номер _________

выдан ___________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

1. ______________________________________________________________________

              (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О.,

                        число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: ________ серия _______ номер _________

выдан ___________________________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

              (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О.,

                        число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: ________ серия _______ номер _________

выдан ___________________________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

              (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О.,

                        число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: ________ серия _______ номер _________

выдан ___________________________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

представитель заявителя: ________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: ________ серия _______ номер _________

выдан ___________________________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

в  соответствии  с Федеральным законом  "О персональных данных"  в  целях

включения заявителя _____________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

в  список  граждан,  имеющих  право  на  предоставление  жилых  помещений

муниципального  жилищного  фонда коммерческого использования города Омска

по  договорам  найма, настоящим даю (даем) департаменту жилищной политики

Администрации  города  Омска,  находящемуся  по адресу: город Омск, улица

Гагарина,    дом    32,  корпус  1,  Казенному  учреждению  города  Омска

"Управление  по  обеспечению  деятельности  Администрации  города Омска",

находящемуся  по  адресу: город Омск, улица Гагарина, дом 34, согласие на

обработку  моих  (наших)  персональных  данных,  то есть их сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,    передачу,    (предоставление,   доступ),

обезличивание,      блокирование,    удаление,    уничтожение,    которое

распространяется  на  следующую информацию: фамилию, имя, отчество; дату,

год    и    место   рождения;  адреса  регистрации  и  места  жительства;

наименование,   серию,  номер,  дату  выдачи  документов,  удостоверяющих

личность,    наименование  органов,  выдавших  документы,  удостоверяющие

личность;    наименование,    серию,    номер,  дату  выдачи  документов,

подтверждающих    родственные    отношения  меня  и  членов  моей  семьи,

наименование  органов,  выдавших  документы,  подтверждающие  родственные

отношения;  сведения  о  наличии  (отсутствии)  у  меня жилых помещений и

другого  недвижимого имущества, сведения о документах, удостоверяющих эти

права;  информацию  о  тяжелой  форме  хронического  заболевания меня или

членов моей семьи.

     Я  (Мы) согласен (ы) на обработку моих (наших) персональных данных с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

     Мое  (Наше)  согласие действует до даты подачи мною (нами) заявления

об отзыве настоящего согласия в письменном виде.

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

1. ___________________________________________________ (________________)

                          (Ф.И.О.)                          (подпись)

2. ___________________________________________________ (________________)

                          (Ф.И.О.)                          (подпись)

3.____________________________________________________ (________________)

                          (Ф.И.О.)                          (подпись)

4. ___________________________________________________ (________________)

                          (Ф.И.О.)                          (подпись)

Подпись представителя заявителя:

______________________________________________________ (________________)

                       (Ф.И.О.)                            (подпись)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

_________________________________________________________________________

Подпись подтверждаю.

_________________________________________________________________________

         (должность, Ф.И.О. должностного лица, удостоверяющего

                            заявление гражданина)