Приложение N 3. Заявление На предоставление сертификата на полную (частичную) оплату стоимости услуги по отдыху и (или) оздоровлению

Приложение N 3
к Административному регламенту

                            Заявление

     На предоставление сертификата на полную (частичную) оплату

          стоимости услуги по отдыху и (или) оздоровлению

                                     Директору государственного казенного

                                     учреждения _________________________

                                     ____________________________________

                                     от__________________________________

                                     ____________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

     Я, ________________________________________________________________,

                                     Ф.И.О.

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

_____________________________серия ________N ___________________________.

 (вид документа, удостоверяющего личность), выдан (кем, дата выдачи)

   прошу предоставить сертификаты на полную (частичную) оплату  стоимости

услуги по отдыху и (или) оздоровлению моей семье:

     Несовершеннолетние дети:

 1.______________________________________________________________________

 2.______________________________________________________________________

 3.______________________________________________________________________

 4.______________________________________________________________________

 5.______________________________________________________________________

 6.______________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)

   Сопровождающие их лица (родители, законные представители):

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

     Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии  с

действующим законодательством.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

 __________________________ _____________________________________________

   (дата подачи заявления)   (подпись родителя, законного представителя)

 ___________________________ ____________________________________________

  (дата принятия заявления)  (подпись специалиста, принявшего заявление)

                            Расписка о приеме документов

 Гр. ___________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

 проживающей(им) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                             (адрес заявителя)

 представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о представлении подлинника или копии	Количество экземпляров

   Заявление принято и зарегистрировано в реестре семей, имеющих право на

получение сертификатов, за N ___________________от ____________20 _____г.

                                _________________________________________

                              (подпись специалиста, принявшего заявление)