Приложение 1. Личная карточка газодымозащитника

Приложение 1
к Положению о газодымозащитной
службе в подразделениях противопожарной
службы Чукотского автономного округа

(Лицевая сторона)

Личная карточка газодымозащитника

(Оборотная сторона)

Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество _____________________

Год рождения _________

По состоянию здоровья к использованию дыхательного аппарата со сжатым воздухом, дыхательного аппарата со сжатым кислородом

______________________________________________________________________

(годен или не годен; если не годен, то по какой причине)

Председатель ВВК (ВК) ________________ "__" _____________20__ г.

м.п.

Начальник ГДЗС ___________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" ___________20__ г.

1. Плановое медицинское освидетельствование

Дата освидетельствования	К использованию СИЗОД годен (годен временно, не годен, по какой причине)	Подпись врача, печать организации	Подпись руководителя подразделения
1	2		3

(Оборотная сторона)

2. Место службы, тип и номер закрепленного СИЗОД

подразделение ППС ЧАО	Дата и номер приказа, которым объявляется закрепление СИЗОД за личным составом	Тип и наименование закрепленного СИЗОД	Заводской номер СИЗОД
1	2	3	4

3. Заключение аттестационной комиссии

Дата прохождения специального обучения: с "__"______20__ г. по "__"______20__ г.	Вид аттестации, дата проведения аттестации	Решение аттестационной комиссии	Номер и дата протокола заседания аттестационной комиссии	Фамилия, инициалы, подпись председателя аттестационной комиссии
1	2	3	4	5

4. Оценка контроля тепловой адаптации к физическим нагрузкам

Дата проведения теста	Оценка контроля уровня тепловой адаптации газодымозащитника к физическим нагрузкам	Номер и дата протокола контроля уровня адаптации газодымозащитника к физическим нагрузкам	Фамилия, инициалы, подпись руководителя занятии
1	2	3	4

5. Оценка уровня физической работоспособности

Дата проведения теста	Оценка уровня физической работоспособности газодымозащитника	Номер и дата протокола контроля уровня физической работоспособности газодымозащитника	Фамилия, инициалы, подпись руководителя занятии
1	2	3	4

6. Учет использования СИЗОД

Дата использования СИЗОД	Сведения об использовании СИЗОД в условиях:			Фамилия, инициалы, подпись должностных лиц, установленных настоящими Правилами
	ведения действии на месте пожара, проведения аварийно-спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ)	тренировки в теплодымокамере, на свежем воздухе	время использования, мин.
1	2	3	4	5

Примечания:

1. Личная карточка газодымозащитника оформляется в виде книжки размером 112 x 150 мм.

2. Плановое медицинское освидетельствование (1 страница).

3. Место службы, тип и номер закрепленного СИЗОД (2 страницы).

4. Заключение аттестационной комиссии (1 страница).

5. Оценка контроля тепловой адаптации к физическим нагрузкам (1 страница).

6. Оценка уровня физической работоспособности (1 страница).

7. Учет использования СИЗОД (20 страниц).