Приложение

Приложение
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 28.12.2022 N 74

Приложение N 1
к административному регламенту

                        В _______________________________________________

                        _________________________________________________

                        от

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                           (Ф.И.О.)    (фамилия заявителя, которая была

                                                 при рождении)

                        документ,  удостоверяющий   личность    заявителя

                        (законного представителя) _______________________

                        серия __________ N ____________________ документа

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                                      (кем и когда выдан)

                        Гражданство _____________________________________

                        СНИЛС ___________________________________________

                        Дата и место рождения: __________________________

                        _________________________________________________

                        адрес места жительства: _________________________

                        _________________________________________________

                        адрес места пребывания (фактического проживания):

                        _________________________________________________

                        телефон (адрес электронной почты)

                        _________________________________________________

                        действующий в интересах _________________________

                                           (Ф.И.О., дата, место рождения)

                        документ, подтверждающий   полномочия   законного

                        представителя ___________________________________

                        _________________________________________________

                        серия _________ N _____________________ документа

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                                      (кем и когда выдан)

        ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)

           N _____________ от "___" ________________ 20___ года

    Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуг)
1.		Наименование государственной услуги (услуг): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи)

____________________     ________________________________________________

  подпись заявителя                Ф.И.О. заявителя полностью

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуг)
		**б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ***г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес организации, в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ****д) Сведения об образовательной организации: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ *****ж) Сведения о медицинских организациях ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации, в которой оказывалась помощь)
2.		Наименование государственной услуги (услуг): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Льготная категория ___________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _______________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ***г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес организации, в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ****д) Сведения об образовательной организации: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ *****ж) Сведения о медицинских организациях ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации, в которой оказывалась помощь)

____________________     ________________________________________________

  подпись заявителя                Ф.И.О. заявителя полностью

3.

Наименование государственной услуги (услуг): ________________________________________ Льготная категория ______________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ______________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ***г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес организации, в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ****д) Сведения об образовательной организации: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ *****ж) Сведения о медицинских организациях ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации, в которой оказывалась помощь)

<*> Данный раздел рекомендуется к заполнению в случае подачи документов на получение государственной услуги согласно Закону Астраханской области от 18.12.2008 N 79/2008-ОЗ "О порядке и условиях предоставления компенсации расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг отдельным категориям граждан"), статьям 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 34 Закона Астраханской области от 22.12.2016 N 85/2016-ОЗ "О мерах социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан в Астраханской области"

<**> Данный раздел заполняется только в случае подачи документов на получение государственной услуги согласно Федеральному закону от 28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"

<***> Данный раздел заполняется только в случае подачи документов на получение государственной услуги согласно части 2.1 статьи 29 Закона Астраханской области от 22.12.2016 N 85/2016-ОЗ "О мерах социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан в Астраханской области"

<****> Данный раздел заполняется только в случае подачи документов на получение государственной услуги согласно статьям 8, 11, 14, пункту 1 части 1 статьи 15, статьям 18, 29, 22, части 2 статьи 29, статьи 31, пункту 6 части 1 статьи 33, статьям 37, 38, 39, 41 Закона Астраханской области от 22.12.2016 N 85/2016-ОЗ "О мерах социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан в Астраханской области"

<*****> Данный раздел заполняется только в случае, если порядком (административным регламентом) предоставления государственной услуги предусмотрен межведомственный запрос о предоставлении документов, выдаваемых организациями, входящими в государственную, муниципальную или частную систему здравоохранения

____________________             ________________________________________

  подпись заявителя                    Ф.И.О. заявителя полностью

  Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю следующие

                     сведения о составе семьи:*

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место рождения	Гражданство	Сведения о доходах члена семьи

* Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено постановлением о предоставлении государственной услуги (услуг).

  Лицевые счета, открытые в ресурсоснабжающих и жилищных организациях, а

                       также в расчетных центрах:*

N п/п	Наименование ресурсоснабжающей, жилищной организации, расчетного центра	N лицевого счета

* Данный раздел рекомендуется к заполнению для организации информационного обмена с ресурсоснабжающими, жилищными организациями, а также расчетными центрами, в целях получения информации об отсутствии (наличии) задолженности для предоставления субсидии или компенсации расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг.

     На   получение  органом  (учреждением)  в  рамках  межведомственного

информационного   взаимодействия  документов,  выдаваемых  организациями,

входящими    в    государственную,   муниципальную  или  частную  систему

здравоохранения  и  (или)  сведений  из  них  из  уполномоченных  органов

государственной   власти  и  иных  организаций,  в  распоряжении  которых

находятся необходимые документы и информация, _________________________.*

      (согласен/не согласен - нужное указать, подпись заявителя,

                    фамилия и инициалы заявителя)

* Данный раздел заполняется только в случае, если порядком (административным регламентом) предоставления государственной услуги предусмотрен межведомственный запрос о предоставлении документов, выдаваемых организациями, входящими в государственную, муниципальную или частную систему здравоохранения

Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:

/-\

\-/ почтовое отделение __________________________________________________

                                 (номер почтового отделения)

/-\

\-/ кредитную организацию _______________________________________________

                       (реквизиты счета заявителя, открытого в российской

                                    кредитной организации)

     Мною    подтверждается    достоверность   сведений,  содержащихся  в

заявлении    и  документах,  прилагаемых  к  заявлению.  Предупрежден  об

ответственности  за  предоставление  ложной  информации  и  недостоверных

(поддельных)  документов. Уведомлен о допустимости обработки персональных

данных  органом  (учреждением),  предоставляющим  государственную  услугу

(услуги),  необходимых для предоставления государственной услуги (услуг),

в  соответствии  с  пунктом  4  части  1  статьи  6  Федерального  закона

27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", а также об обеспечении этим

органом     (учреждением)    принятия    необходимых    мер    (правовые,

организационные  и технические) для защиты персональных данных в процессе

обработки.

     В  случае  возникновения  обстоятельств, влияющих на право получения

государственной    услуги   (услуг),  обязуюсь  в  срок,  предусмотренный

законодательством  Российской  Федерации и Астраханской области, сообщить

о них.

     О принятом  решении  прошу   меня   проинформировать   путем  выдачи

уведомления:

        /-\                    /-\                                /-\

на руки | | направить по почте | | направить по электронной почте | |

        \-/                    \-/ адрес эл. почты:______________ \-/

____________________             ________________________________________

  подпись заявителя                    Ф.И.О. заявителя полностью

       Для назначения государственной услуги (услуг) представляю

                       следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов

____________________             ________________________________________

  подпись заявителя                    Ф.И.О. заявителя полностью

Заявление и документы принял ____________________________  ______________

                                  (должность, Ф.И.О.       (дата принятия

                                     специалиста)            документов)

                           Расписка-уведомление

о принятии заявления и документов _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                     при наличии) заявителя полностью)

         Для назначения государственной услуги (услуг) приняты

                        следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
_

Заявление принято и зарегистрировано под N _______ от ___________________

специалистом

_______________________           _______________________________________

 (подпись специалиста)                (Ф.И.О. специалиста полностью)