Приложение N 3. Форма листка-вкладыша "Визуальный скрининг онкостоматологических заболеваний" к медицинской карте стоматологического больного

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 29 декабря 2022 г. N 3028-п

                                ФОРМА

     листка-вкладыша "Визуальный скрининг онкостоматологических

    заболеваний" к медицинской карте стоматологического больного

Дата онкоскрининга:

Факторы риска: курение, частое употребление алкоголя, предраковое заболевание СОПР, вирус папилломы человека, хронический кандидоз СОПР, др-_____________________________________________ Данные осмотра: Лицо (симметрия, кожа): без изменений; изменено _______________________________________________ Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, подбородочные, передние шейные, задние шейные, надключичные): без изменений; изменены _______________________________________________ Слюнные железы (околоушные, подъязычные, сублингвальные): без изменений; изменены _______________________________________________ Щитовидная железа: без изменений; изменена _________ Красная кайма губ: без изменений: изменена ___________ Слизистая оболочка щек: без изменений; изменена ______ Слизистая оболочка твердого неба: без изменений; изменена _________________________________ Слизистая оболочка подъязычной области: без изменений; изменена ___________________________ Язык (слизистая оболочка, подвижность): без изменений; изменена _________________________________ Миндалины, зев: без изменений; изменены ____________ Голос: без изменений; изменен ______________________ Подпись врача: __________________________________