Приложение 8. Заявление-согласие на обработку персональных данных и перечисление премии на счет в кредитной организации

Приложение 8
к Положению
о конкурсе на соискание премий
Городской Управы города
Калуги преподавателям
муниципальных учреждений
дополнительного образования в
сфере искусств города
Калуги за достижения в
педагогической деятельности

                           Заявление-согласие

         на обработку персональных данных и перечисление премии

                     на счет в кредитной организации

                                           Начальнику управления культуры

                                           города Калуги

                                           Я.В. Васиной

                                           адрес: 248002, г. Калуга,

                                           ул. Салтыкова-Щедрина, д. 72

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, полностью)

_________________________________________________________________________

Паспорт

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

(адрес регистрации)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  даю  согласие  Оператору - управлению

культуры  города  Калуги,  расположенному  по  адресу: 248002, г. Калуга,

ул. Салтыкова-Щедрина,  д. 72,   на    осуществление    обработки    моих

персональных   данных  в   целях    перечисления  премии   на   основании

постановления Городской Управы города Калуги от ________ N ____ за победу

в  конкурсе  на   соискание   премий   Городской  Управы   города  Калуги

преподавателям  муниципальных  учреждений  дополнительного  образования в

сфере искусств города Калуги за достижения в педагогической деятельности

К персональным данным, на обработку которых я даю согласие, относятся:

- фамилия, имя, отчество;

- пол, возраст;

- дата и место рождения;

- паспортные данные;

- адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

- номер расчетного счета в кредитной организации;

- СНИЛС;

- ИНН.

Предоставляю   право  осуществлять  все   действия   (операции)  с  моими

персональными  данными,   включая   сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,   обновление,    изменение,    использование,    обезличивание,

блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои  персональные

данные  автоматизированным  и  без  использования  средств  автоматизации

способами,   посредством   внесения  их  в   электронную   базу   данных,

включения  в  списки   (реестры)  и   отчетные   формы,   предусмотренные

документами,    регламентирующими    предоставление    отчетных    данных

(документов).

Настоящее  согласие  действует  со  дня его  подписания до  дня  отзыва в

письменной форме/до достижения  цели  обработки  персональных  данных.  Я

подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие на основании

моего письменного заявления.

Прошу перечислить мне премию по следующим реквизитам:

наименование банка получателя
р/с банка получателя
к/с банка получателя
БИК банка

К заявлению прилагаю:

- копию паспорта,

- копию ИНН,

- копию страхового пенсионного свидетельства,

- реквизиты расчетного счета в банке, заверенные кредитной организацией.

Об   ответственности    за    достоверность    представленных    сведений

предупрежден (а).

                              ___________________

                                   Подпись          (расшифровка подписи)

"_____" _____________20__ года