Приложение 1

"Приложение 1
к административному регламенту предоставления на территории Ленинградской области государственной услуги по назначению ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

                                                                    форма

                       В ________________________________________________

                                        (наименование ЦСЗН)

                       от заявителя _____________________________________

                                     (фамилия, имя отчество заполняется

                                                 заявителем)

                       __________________________________________________

                       от представителя заявителя _______________________

                       __________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заполняется представителем

                                  заявителя от имени заявителя)

                       __________________________________________________

                           (указать, фамилию, имя, отчество заявителя)

                       Адрес  места  жительства заявителя _______________

                       __________________________________________________

                               (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                       Адрес  места  пребывания заявителя _______________

                       __________________________________________________

                               (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                       Адрес фактического проживания заявителя __________

                       __________________________________________________

                               (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                       Последний адрес проживания до переезда в

                       Ленинградскую область

                       __________________________________________________

                               (заполняется в случае переезда)

                       __________________________________________________

                       (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,

                                    дом, корпус, квартира)

                       __________________________________________________

                         страховой номер индивидуального лицевого счет

                                       (СНИЛС) при наличии

                       телефон __________________________________________

                               Заявление

                о предоставлении государственных (ой) услуг(и)

Прошу  назначить   ежегодную денежную  выплату в соответствии с частью  2

статьи 23 Федерального закона "О донорстве крови и ее компонентов"

Сведения  об  удостоверении  о  награждении  нагрудным  знаком  "Почетный

донор России" или "Почетный донор СССР" утвержденного образца

Вид удостоверения (отметить нужное)	Номер доку мента	Дата выдачи	Кем выдан	Примечание
Почетный донор России
Почетный донор СССР

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том. что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при наступлении обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  мер(ы)

социальной  поддержки  либо  прекращения  ее  предоставления   (например:

перемена  места   жительства;   изменение   номера     банковского счета,

персональных данных), необходимо письменно известить ЦСЗН через МФЦ  либо

ПГУ ЛО либо ЕПГУ, не позднее чем  в  месячный  срок  со  дня  наступления

соответствующих обстоятельств.

     Уведомлен(а)  о  том,  что  возврат  излишне   выплаченных   средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

____________________________ (подпись заявителя (представителя заявителя)

     /-\

     \-/ Денежные средства прошу выплачивать на текущий счет, привязанный

к банковской  карте  национальной  платежной  системы  "Мир",  открытый в

кредитной организации

     Или:

     /-\

     \-/ Денежные средства прошу выплачивать через почтовое отделение:

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

_________________ _____________________________________ _________________

     (подпись)        (фамилия, инициалы заявителя            (дата)

                       (представителя заявителя))

                          Заполняется специалистом:

Специалистом  удостоверен   факт   собственноручной   подписи   заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

__________________ _____________________________________ ________________

    (подпись)         (фамилия, инициалы специалиста)         (дата)

Заявление зарегистрировано в ЦСЗН _______ ____________ __________________

                                  (дата)   (подпись)   (фамилия, инициалы

                                                          специалиста)

-----------------------------

^<*> _{Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу}

-----------------------------

."