Приложение 1

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению гражданам, проживающим
на территории Ленинградской области,

субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг

                                                                    форма

                       В ________________________________________________

                                        (наименование ЦСЗН)

                       от заявителя _____________________________________

                                     (фамилия, имя отчество заполняется

                                                 заявителем)

                       __________________________________________________

                       от представителя заявителя _______________________

                       __________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заполняется представителем

                                  заявителя от имени заявителя)

                       __________________________________________________

                           (указать, фамилию, имя, отчество заявителя)

                       Адрес  места  жительства заявителя _______________

                       __________________________________________________

                               (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                       Последний адрес проживания до переезда в

                       Ленинградскую область

                       __________________________________________________

                               (заполняется в случае переезда)

                       __________________________________________________

                       (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,

                                    дом, корпус, квартира)

                       __________________________________________________

                         страховой номер индивидуального лицевого счет

                                       (СНИЛС) при наличии

                       телефон __________________________________________

                               Заявление

                   о предоставлении государственной услуги

     1. Прошу (поставить отметку "V")

	проверить фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальные услуги, понесенные за предыдущий субсидируемый период
	назначить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Данные паспорта, (N, серия, лага выдачи, код подразделения) / Реквизиты актовой записи о рождении(N и дата актовой записи наименование органа, составившего запись)	Семейное положение	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер, безработный, не работаю, в отпуске по уходу за ребенком, студент, школьник, дошкольник)	Место работы (наименование организации, адрес) и должность для работающих, место учебы (наименование образовательного учреждения, адрес) для учащихся в настоящее время
			заявитель

     в  настоящее  время  зарегистрирован  (зарегистрированы)  по   месту

жительства в жилом помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

     в котором проживаю как (поставить отметку "V"):

	пользователь жилого помещения в государственном или муниципальном жилищном фонде	(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении)
	наниматель жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде	(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении)
	член жилищного или жилищно-строительного кооператива	(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении)
	собственник жилого помещения (квартиры, жилого дома, части квартиры или жилого дома)	(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении)
	член семьи (нанимателя жилого помещения по договору найма в частном жилом фонде, члена жилищного или жилищно-строительного кооператива, собственника жилого помещения, проходящего военную службу по призыву в Вооруженных силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации, осужденного к лишению свободы, признанного безвестно отсутствующим, умершею или объявленного умершим, находящегося на принудительном лечении по решению суда), продолжающий постоянно проживать в ранее занимаемом совместное указанным гражданином жилом помещении	(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении)

     Ипотеку  за  данное  жилое  помещение  Выплачиваю  /  Не  выплачиваю

(подчеркнуть) в размере ___________ рублей (в месяц).

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за 6 календарных месяцев
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода	Доход за каждый месяц
			указать месяц	указать месяц	указать месяц	указать месяц	указать месяц	указать месяц
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской и иной деятельности, денежного довольствия)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКХ, стипендии и т.п. - указать их вид)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ. сдачи жилья в наем, финансовая помощь третьих лиц и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской и иной деятельности, денежного довольствия)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКХ. стипендии и т.п. - указать их вид)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья в наем, финансовая помощь третьих лиц и т.п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской и иной деятельности, денежного довольствия)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКХ, стипендии и т.п. - указать их вид)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья в наем, финансовая помощь третьих лиц и т.п. - указать их вид)
4.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской и иной деятельности, денежного довольствия)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКХ.
		стипендии и т.п. - указать их вид)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья в наем, финансовая помощь третьих лиц и т.п. - указать их вид)

Иных  доходов,  кроме  указанных  в  заявлении и прилагаемых  документах,

не имею(ем).

Прошу исключить из обшей суммы дохода выплаченные алименты в сумме ______

руб. ______ коп., удерживаемые по _______________________________________

                                    (основание для удержания алиментов,

                                     Ф.И.О. лица,  в  пользу  которою

                                         производятся удержания)

2.  Граждане,   проживающие   отдельно   от   меня,   но    являющиеся по

отношению ко мне  и  членам  моей  семьи:  супругом(ой),   родителями или

усыновителями несовершеннолетних детей, несовершеннолетними детьми, в том

числе и усыновленными:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Данные паспорта, свидетельства о рождении детей (N. серия, дата выдачи)	Наличие льгот (мер социальной поддержки)	Адрес проживания	Наличие инвалидности (да/нет)