Приложение 7. Заявление о включении в Реестр поставщиков социальных услуг в Ленинградской области сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе)

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по формированию и ведению
Реестра поставщиков социальных услуг
в Ленинградской области

                                                                    форма

                                 В комитет по социальной защите

                                 населения Ленинградской области

                                 от______________________________________

                                             (ФИО, должность)

                                 ________________________________________

                                     (наименование юридического лица/

                                     индивидуального предпринимателя)

                                 Юридический адрес:

                                 ________________________________________

                                 Фактический адрес:

                                 ________________________________________

                                 Контактный телефон:

                                 Адрес электронной почты:________________

                                Заявление

о включении в Реестр поставщиков социальных услуг в Ленинградской области

      сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе)

     Прошу включить в Реестр поставщиков социальных услуг в Ленинградской

области сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе)

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                            (ОГРН/ОГРНИП/ИНН)

     Гарантирую полноту и достоверность представляемых сведений.

     Настоящее   заявление    подтверждает,    что       юридическое лицо

(индивидуальный предприниматель):

     а)  не  имеет  сведений  о  принятии  в  отношении  его    решения о

ликвидации, признании несостоятельным (банкротом);

     б) не имеет  сведений  о  приостановлении  деятельности  в  порядке,

предусмотренном Кодексом об административных  правонарушениях  Российской

Федерации;

     в)   не   осуществляет   деятельность   без      необходимой(ых) для

предоставления услуг лицензии(ий).

     Разрешаю разместить указанные представляемые  сведения  в  свободном

доступе.

     С содержанием Федерального закона от 28 декабря 2013  года  N 442-ФЗ

"Об основах социального  обслуживания  граждан  в  Российской  Федерации"

ознакомлен.

К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество листов документов

     Обязуюсь  в  письменной  форме  уведомить  КСЗН  ЛО  о   наступлении

обстоятельств, влияющих на предоставление услуги

                                            ___________________________

                                                      (подпись)

Результат рассмотрения заявления прошу:

"___" _____________ 20__ года

-------------------------------------

Сотрудником _____________________________________________________________

                        (наименование филиала/отдела МФЦ)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

_______________________________________________________________.

               (подпись, расшифровка подписи)

Наименование должности подписанта                             Ф.И.О.