Приложение N 4. Заявление о предоставлении Государственной услуги "Выдача гражданам удостоверения "Ветеран труда Тульской области"

Приложение N 4
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
министерства труда и социальной
защиты Тульской области
от "29" декабря 2022 г. N 801-осн

Форма к вариантам 1 - 3

Заявление
о предоставлении Государственной услуги "Выдача
гражданам удостоверения "Ветеран труда Тульской области"

ФИО:

фамилия:

имя:

отчество (при наличии):

Паспортные данные:

серия и номер документа:

дата выдачи документа: __.__________.____ г.

кем выдан:

Адрес регистрации:

субъект Российской Федерации:

населенный пункт:

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок):

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения):

почтовый индекс:

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты):

Телефон:

номер телефона:

Документы, прилагаемые к заявлению:

наименование документа (ов):

дополнительные сведения (копия или подлинник):

Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __.__________.____ г.

подпись:

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):

Форма к вариантам 4 - 18

Заявление
о предоставлении Государственной услуги "Повторное получение
удостоверения "Ветеран труда Тульской области" (дубликат)"