Приложение N 3. Форма заявления о постановке на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 3
к Административному регламенту,
утвержденному приказом министерства труда и
социальной защиты Тульской области
от "29" декабря 2022 г. N 802-осн

форма к вариантам 1 - 72

Форма заявления
о постановке на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление
земельного участка в собственность бесплатно

В министерство труда и социальной защиты Тульской области от _________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) ___________________________________________ Номер контактного телефона: _________________ Паспорт: ___________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) Дата рождения: _____________________________ (число, месяц, год) СНИЛС: ___________________________________ С паспортом сверено: ________________________ (подпись специалиста)

Заявление
о постановке на учет в качестве лица, имеющего право на
предоставление земельного участка в собственность бесплатно

Прошу поставить на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно, для _____________________________________________________________________________________________________________________________. (индивидуального жилищного строительства, личного подсобного хозяйства (с правом возведения жилого дома) Состою на учете как нуждающийся в улучшении жилищных условий ___. (да, нет) Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	СНИЛС	Дата и место рождения	Место жительство по паспорту	Адрес фактического проживания	Степень родства	Реквизиты актовой записи о рождении ребенка	Реквизиты актовой записи о регистрации брака, о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, оставившего запись) - для супруга и в случае смены ФИО	Паспортные данные	Гражданство

Ранее мною не реализовывалось право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно.

Заявитель: _________________________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

"_____" __________ 20___ г.

Подпись гр. ______________________________________ подтверждаю.

_______________________________ ____________________________

(должность, Ф.И.О. должностного

(подпись) лица, удостоверяющего

заявление гражданина) М.П.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку, передачу и использование, в том числе средствами автоматизации, моих персональных данных, персональных данных моих детей, содержащихся в указанном заявлении, в целях исполнения полномочий в сфере социальной защиты и социального обслуживания населения. Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания, действует бессрочно и может быть мною отозвано письменно.

Я предупрежден (а):

об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся, и согласен (на) на их проверку органами социальной защиты населения;

о необходимости представления сведений об изменении адреса места жительства и других учетных данных с приложением документов, подтверждающих соответствующие изменения, в течение месяца с даты их изменения.

Дата подачи заявления ________________ Подпись заявителя ____________

Заявление N ____________________ и документы гр. ___________________

рег. N заявления принял ____________________________________________

(дата, подпись специалиста)

_____________________________________________________