Приложение N 3. Заявление юридического лица о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение N 3
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 29 декабря 2022 г. N 1129

                              ФОРМА

                                  В департамент образования

                                  Ямало-Ненецкого автономного округа

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       юридического лица о внесении изменений в реестр лицензий

Прошу   внести изменения   в реестр   лицензий в   отношении лицензии  на

осуществление образовательной деятельности от "_____" ___________ 20___г.

N ______________________________________________________________________,

   (реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

предоставленной  департаментом образования   Ямало-Ненецкого  автономного

округа, в связи с _______________________________________________________

                                     (выбрать нужное)

     1) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;

     2) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;

     3) реорганизацией лицензиата в форме слияния;

     4) изменением наименования лицензиата;

     5) изменением наименования филиала лицензиата;

     6) изменением адреса места нахождения лицензиата;

     7) изменением адреса места нахождения филиала лицензиата;

     8)    изменением  мест  осуществления  образовательной  деятельности

лицензиатом:

     -    при    намерении    лицензиата    осуществлять  образовательную

деятельность  по  адресу  (адресам)  места  (мест)  ее  осуществления, не

указанному(-ым)  в  реестре  лицензий  на  осуществление  образовательной

деятельности;

     -  в  случае  прекращения  образовательной  деятельности  по  одному

адресу    или    нескольким    адресам  места  (мест)  ее  осуществления,

указанному(-ым)  в  реестре  лицензий  на  осуществление  образовательной

деятельности;

     9) изменением перечня образовательных услуг:

     -  при  намерении  лицензиата  реализовывать  новые  образовательные

программы,    не    указанные    в   реестре  лицензий  на  осуществление

образовательной деятельности;

     -  в  случае  прекращения  реализации образовательной(-ых) программы

(программ),    указанной(-ых)    в   реестре  лицензий  на  осуществление

образовательной деятельности;

     10)  намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность

в    филиале,    не    указанном  в  реестре  лицензий  на  осуществление

образовательной деятельности;

     11)  изменением  наименования  образовательных программ, указанных в

реестре  лицензий,  в  целях  их  приведения  в  соответствие с перечнями

профессий, специальностей _______________________________________________

_________________________________________________________________________

           (сведения, подтверждающие изменение наименования

                      образовательных программ)

_________________________________________________________________________

       (наименование реорганизованного(-ых) лицензиата(-ов) в связи

            с реорганизацией лицензиата в форме преобразования,

                        присоединения, слияния)

_________________________________________________________________________

        (реквизиты лицензии(-ий) на осуществление образовательной

        деятельности, предоставленной(-ых) реорганизованному(-ым)

                             лицензиату(-там)

_________________________________________________________________________

   (наименование лицензирующего(-их) органа(-ов), предоставившего(-их)

       лицензию(-ии) на осуществление образовательной деятельности

                реорганизованному(-ым) лицензиату(-ам)

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

числе фирменное наименование лицензиата:

_________________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма лицензиата:

_________________________________________________________________________

     Адрес места нахождения лицензиата:

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности    лицензиата  и  (или)  другие  данные,  которые  позволяют

идентифицировать  место  осуществления лицензируемого вида деятельности и

которые  указываются  при  необходимости  в дополнение к почтовому адресу

либо вместо него при его отсутствии:

_________________________________________________________________________

       (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

    деятельности лицензиата и (или) другие данные, которые позволяют

        идентифицировать место осуществления лицензируемого вида

        деятельности и которые указываются при необходимости в

_________________________________________________________________________

    дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии,

              за исключением адреса (адресов) места (мест)

             осуществления образовательной деятельности по

     дополнительным профессиональным программам, основным программам

_________________________________________________________________________

         профессионального обучения, места (мест) осуществления

         образовательной деятельности при использовании сетевой

         формы реализации образовательных программ, места (мест)

        проведения практики, практической подготовки обучающихся,

_________________________________________________________________________

                государственной итоговой аттестации)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности  и  (или)  другие данные, которые позволяют идентифицировать

место    осуществления    лицензируемого   вида  деятельности  и  которые

указываются  при  необходимости  в  дополнение  к  почтовому  адресу либо

вместо  него  при  его  отсутствии,  по  которому(-ым)  лицензиат намерен

осуществлять образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

       (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

        образовательной деятельности в связи с изменением адреса

         (адресов) места (мест) осуществления образовательной

          деятельности при намерении лицензиата осуществлять

_________________________________________________________________________

      образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест)

         осуществления, не указанному(-ым) в реестре лицензий

            на осуществление образовательной деятельности)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности,  по  которому(-ым)  лицензиатом  прекращена образовательная

деятельность:

_________________________________________________________________________

       (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

        образовательной деятельности в связи с изменением адреса

         (адресов) места (мест) осуществления образовательной

     деятельности в случае прекращения образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

    по одному адресу или нескольким адресам места (мест) осуществления,

         указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление

                   образовательной деятельности)

     Государственный    регистрационный    номер    записи    о  создании

юридического лица (ОГРН):

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведения  о

лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц:

_________________________________________________________________________

    (реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата

           или листа записи Единого государственного реестра

        юридических лиц, реквизиты всех соответствующих листов

        записи Единого государственного реестра юридических лиц

_________________________________________________________________________

          (в случае внесения изменений в учредительный документ)

     Идентификационный номер налогоплательщика:

_________________________________________________________________________

     Сведения о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)

Регистрационный номер, дата предоставления, а также орган, предоставивший

лицензию на проведение работ с    использованием  сведений,  составляющих

государственную тайну,    по  образовательным     программам,  содержащим

сведения, составляющие государственную тайну ____________________________

_________________________________________________________________________

      (при наличии образовательных программ, содержащих сведения,

                составляющие государственную тайну)

на  оказание  образовательных  услуг    по  реализации    образовательных

программ  по  видам  образования,  по уровням образования, по профессиям,

специальностям,  по  подвидам  дополнительного  образования (при внесении

изменений    в    реестр    лицензий   на  осуществление  образовательной

деятельности  в  связи  с  изменением  перечня  образовательных услуг при

намерении  лицензиата  оказывать  образовательные  услуги  по  реализации

новых  образовательных  программ,  не  указанных  в  реестре  лицензий на

осуществление  образовательной  деятельности  либо  в  случае прекращения

оказания    образовательной  услуги  по  реализации  образовательной(-ых)

программы  (программ), указанной(-ых) в реестре лицензий на осуществление

образовательной   деятельности,  указываются  образовательные  программы,

которые  лицензиат  намерен осуществлять, либо образовательные программы,

по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей	Наименования профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
Профессиональное обучение
Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

     Номер телефона лицензиата:__________________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата:_________________________________

     Наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата:

_________________________________________________________________________

            (отдельно по каждому филиалу (при наличии у

                   лицензиата филиала (филиалов)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности лицензиата в филиале:

_________________________________________________________________________

        (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

         деятельности лицензиата в филиале и (или) другие данные,

         которые позволяют идентифицировать место осуществления

       лицензируемого вида деятельности и которые указываются при

_________________________________________________________________________

        необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо

        него при его отсутствии, за исключением адреса (адресов)

       места (мест) осуществления образовательной деятельности по

          дополнительным профессиональным программам, основным

_________________________________________________________________________

         программам профессионального обучения, места (мест)

           осуществления образовательной деятельности при

        использовании сетевой формы реализации образовательных

       программ, места (мест) проведения практики, практической

     подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

     Сведения    о   постановке  лицензиата  на  учет  в налоговом органе

по месту нахождения филиала лицензиата:

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)

на  оказание  образовательных  услуг   по     реализации  образовательных

программ  по  видам  образования,  по уровням образования, по профессиям,

специальностям,  по  подвидам  дополнительного  образования (при внесении

изменений    в    реестр    лицензий   на  осуществление  образовательной

деятельности  в  связи  с  изменением  перечня  образовательных услуг при

намерении  лицензиата  оказывать  образовательные  услуги  по  реализации

новых  образовательных  программ,  не  указанных  в  реестре  лицензий на

осуществление  образовательной  деятельности  либо  в  случае прекращения

оказания    образовательной  услуги  по  реализации  образовательной(-ых)

программы  (программ), указанной(-ых) в реестре лицензий на осуществление

образовательной   деятельности,  указываются  образовательные  программы,

которые  лицензиат  намерен осуществлять, либо образовательные программы,

по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей	Наименования профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
Профессиональное обучение
Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций
(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

Номер телефона филиала лицензиата:_______________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии):________________

_________________________________________________________________________

     Дата,  с  которой фактически прекращена образовательная деятельность

по  одному  адресу  или нескольким адресам места (мест) ее осуществления,

указанному(-ым)  в  реестре  лицензий  на  осуществление  образовательной

деятельности "____" ___________ 202__ г.

Информацию по  вопросам  лицензирования образовательной   деятельности  в

электронной форме прошу направить на адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

                               да/нет

Прошу направить выписку из реестра лицензий:

_________________________________________________________________________

                               да/нет

Дата заполнения _______ __________ 20__г.

                число     месяц     год

__________________________ _______________________ ______________________

 (должность руководителя   (подпись руководителя      (фамилия, имя,

      лицензиата или            лицензиата         отчество (при наличии)

  иного лица, имеющего        или иного лица,     руководителя соискателя

  право действовать от        имеющего право         лицензии или иного

   имени лицензиата       действовать от имени     лица, имеющего право

                              лицензиата)          действовать от имени

                                                         лицензиата)

М.П. (при) наличии