Приложение N 1. Заявление юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 29 декабря 2022 г. N 1129

                              ФОРМА

                                  В департамент образования

                                  Ямало-Ненецкого автономного округа

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление

                  образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

       (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

                наименование, в том числе фирменное

_________________________________________________________________________

                 наименование соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии:

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица:

_________________________________________________________________________

    (указывается полный адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности  и

(или) другие     данные,   которые    позволяют   идентифицировать  место

осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются  при

необходимости в дополнение к почтовому адресу   либо вместо  него при его

отсутствии:

_________________________________________________________________________

        (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

        деятельности, по которому(-ым) соискатель лицензии намерен

_________________________________________________________________________

    осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса

                 (адресов) места (мест) осуществления

_________________________________________________________________________

     образовательной деятельности по дополнительным профессиональным

           программам, основным программам профессионального

_________________________________________________________________________

   обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности

             при использовании сетевой формы реализации

_________________________________________________________________________

       образовательных программ, места (мест) проведения практики,

                 практической подготовки обучающихся,

_________________________________________________________________________

                 государственной итоговой аттестации)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН):

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения    сведений  о соискателе

лицензии в Единый государственный реестр юридических лиц:

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя

         лицензии или листа записи Единого государственного

_________________________________________________________________________

        реестра юридических лиц, реквизиты всех соответствующих

          листов записи Единого государственного реестра

           юридических лиц (в случае внесения изменений

                    в учредительный документ)

Идентификационный номер налогоплательщика:_______________________________

Сведения о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:

_________________________________________________________________________

          (код причины и дата постановки на учет соискателя

                  лицензии в налоговом органе)

Регистрационный номер, дата предоставления, а также орган, предоставивший

лицензию на проведение работ с    использованием  сведений,  составляющих

государственную    тайну,  по   образовательным   программам,  содержащим

сведения, составляющие государственную тайну:

_________________________________________________________________________

      (при наличии образовательных программ, содержащих сведения,

                 составляющие государственную тайну)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных  программ

по видам    образования,    по    уровням   образования,  по  профессиям,

специальностям, по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей	Наименования профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование

N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

Номер телефона соискателя лицензии:______________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии:_____________________________

Наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии:_______

_________________________________________________________________________

         (отдельно по каждому филиалу (при наличии у соискателя

                       лицензии филиала (филиалов)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности  и  (или)  другие данные, которые позволяют идентифицировать

место  осуществления  образовательной  деятельности и которые указываются

при  необходимости  в  дополнение к почтовому адресу либо вместо него при

его отсутствии:

_________________________________________________________________________

      (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

     деятельности в филиале, по которому(-ым) соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

        намерен осуществлять образовательную деятельность, за

       исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления

_________________________________________________________________________

    образовательной деятельности по дополнительным профессиональным

            программам, основным программам профессионального

_________________________________________________________________________

   обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности

            при использовании сетевой формы реализации

_________________________________________________________________________

      образовательных программ, места (мест) проведения практики,

         практической подготовки обучающихся, государственной

                       итоговой аттестации)

     Сведения  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в налоговом

органе по месту нахождения филиала:

_________________________________________________________________________

          (код причины и дата постановки на учет соискателя

                   лицензии в налоговом органе)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных  программ

по     видам    образования, по    уровням образования,   по  профессиям,

специальностям, по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей	Наименования профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

Номер телефона соискателя лицензии:______________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии:_____________________

     Прошу    направлять    информацию    по    вопросам   лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме:

_________________________________________________________________________

                                да/нет

     Прошу направить выписку из реестра лицензии:

_________________________________________________________________________

                                да/нет

     Прошу    предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности  на  те  виды  образования,  уровни  образования, профессии,

специальности,  подвиды  дополнительного образования, в отношении которых

соответствие    соискателя    лицензии    лицензионным  требованиям  было

подтверждено в ходе документарной оценки:

_________________________________________________________________________

                                да/нет

Дата заполнения _______ __________ 20__г.

                число     месяц     год

__________________________ _______________________ ______________________

 (должность руководителя   (подпись руководителя      (фамилия, имя,

 соискателя лицензии или    соискателя лицензии    отчество (при наличии)

  иного лица, имеющего        или иного лица,     руководителя соискателя

  право действовать от        имеющего право         лицензии или иного

    имени соискателя       действовать от имени     лица, имеющего право

        лицензии)          соискателя лицензии)     действовать от имени

                                                    соискателя лицензии)

М.П. (при) наличии