Приложение N 24. Акт оценки соответствия (несоответствия) соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям

Приложение N 24
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 29 декабря 2022 г. N 1129

                                 ФОРМА 

                       (на бланке Департамента)

__________________________                       "___"_____________20__г.

 (место составления акта)                        дата     месяц     год

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                                АКТ

        оценки соответствия (несоответствия) соискателя лицензии

             или лицензиата лицензионным требованиям

                          N _______________

                            (N акта оценки)

По адресу/адресам:_______________________________________________________

На основании решения_____________________________________________________

                          (номер и дата решения о проведении оценки)

была проведена___________________ оценка соответствия соискателя лицензии

            (документарная/выездная)

или лицензиата лицензионным требованиям в отношении:

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае

                          если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

                     индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения оценки:

"___"________20__г. с __ час. __ мин. до __ час. __мин. Продолжительность

_________

"___"________20__г. с __ час. __ мин. до __ час. __мин. Продолжительность

_________

      (заполняется в случае проведения оценки по нескольким адресам)

Общая продолжительность оценки:__________________________________________

                                         (рабочих дней/часов)

Акт оценки составлен:____________________________________________________

                         (полное наименование лицензирующего органа)

С копией решения о проведении оценки ознакомлен (ы):_____________________

                                                      фамилии, инициалы,

______________________ "____" _____________20____г. в ____ час. ____ мин.

       подпись                  дата                       время

Лицо, составившее акт оценки:____________________________________________

                                  (фамилия, имя и (в случае если

                                       имеется) отчество,

_________________________________________________________________________

         должность, уполномоченного лица лицензирующего органа)

При проведении оценки присутствовали:____________________________________

                                         (должность, фамилия, имя и

                                           (в случае если имеется)

_________________________________________________________________________

         отчество руководителя юридического лица, индивидуального

               предпринимателя, иного лица имеющего право

_________________________________________________________________________

              действовать от имени юридического лица, либо

                    индивидуального предпринимателя)

     В ходе проведения оценки:

     1)    выявлены    несоответствия  соискателя  лицензии  (лицензиата)

лицензионным требованиям:

_________________________________________________________________________

         (указывается, каким именно лицензионным требованиям не

                соответствует соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

               или лицензиат и каким нормативным правовым

               актом (с указанием его структурной единицы)

_________________________________________________________________________

                такое лицензионное требование установлено)

     2)  несоответствий  соискателя  лицензии  (лицензиата)  лицензионным

требованиям не выявлено:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту оценки документы:_____________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, составившего акт оценки____________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество,

_________________________________________________________________________

         должность, уполномоченного лица лицензирующего органа)

________________________                        "____"____________20___г.

       (подпись)                                 дата    месяц      год

С актом  оценки   ознакомлен (а), копию   акта    со всеми   приложениями

получил (а):

________________________                        "____"____________20___г.

       (подпись)                                 дата    месяц      год

Отметка об отказе ознакомления с актом оценки:

                                                        _________________

                                                            (подпись)