Приложение N 5. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 5
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 29 декабря 2022 г. N 1129

                              ФОРМА

                                  В департамент образования

                                  Ямало-Ненецкого автономного округа

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

       (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

      в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая

                         форма юридического лица;

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

Место нахождения (места жительства):

_________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер (юридического лица, индивидуального

предпринимателя):

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика:

_________________________________________________________________________

сообщаю о прекращении    осуществления     образовательной  деятельности,

осуществляемой ранее  в    соответствии с    лицензией на   осуществление

образовательной деятельности регистрационный N _____, дата предоставления

лицензии "______" ___________ 20______ г.,  предоставленной департаментом

образования  Ямало-Ненецкого       автономного        округа,   начиная с

"___" ___________ 20__ г.

Номер телефона (факса) лицензиата:_______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата:______________________________________

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий:

_________________________________________________________________________

                                да/нет

Дата заполнения _______ __________ 20__г.

                число     месяц     год

__________________________ _______________________ ______________________

 (должность руководителя   (подпись руководителя      (фамилия, имя,

      лицензиата или            лицензиата         отчество (при наличии)

  иного лица, имеющего        или иного лица,     руководителя соискателя

  право действовать от        имеющего право         лицензии или иного

   имени лицензиата       действовать от имени     лица, имеющего право

                              лицензиата)          действовать от имени

                                                         лицензиата)

М.П. (при) наличии