Приложение N 2. Заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 2
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 29 декабря 2022 г. N 1129

                              ФОРМА

                                  В департамент образования

                                  Ямало-Ненецкого автономного округа

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии

          на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить     лицензию   на     осуществление    образовательной

деятельности:

_________________________________________________________________________

        (указать фамилию, имя и (в случае, если имеется) отчество

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, серия_____________N___________________

выдан_______ _____________ _________ ____________________________________

      дата       месяц       год               кем выдан

Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

               (указывается полный адрес места жительства

                   индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности  и

(или) другие  данные,   которые     позволяют    идентифицировать   место

осуществления       лицензируемого     вида     деятельности  и   которые

указываются    при  необходимости  в    дополнение        к     почтовому

адресу либо вместо него при его отсутствии:

_________________________________________________________________________

       (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

       деятельности, по которому(-ым) соискатель лицензии намерен

_________________________________________________________________________

    осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса

                   (адресов) места (мест) осуществления

_________________________________________________________________________

    образовательной деятельности по дополнительным профессиональным

                   программам, основным программам

_________________________________________________________________________

         профессионального обучения, места (мест) осуществления

         образовательной деятельности при использовании сетевой

                 формы реализации образовательных программ)

Государственный регистрационный номер записи о   регистрации   соискателя

лицензии в налоговом органе (ОГРНИП):

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения   сведений о   соискателе

лицензии в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

_________________________________________________________________________

        (реквизиты свидетельства о государственной регистрации

    соискателя лицензии или листа записи Единого государственного

_________________________________________________________________________

         реестра индивидуальных предпринимателей, реквизиты всех

         соответствующих листов записи Единого государственного

               реестра индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика:

_________________________________________________________________________

Сведения о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:

_________________________________________________________________________

         (код причины и дата постановки на учет соискателя

                  лицензии в налоговом органе)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных  программ

по   видам      образования, по уровням    образования,   по  профессиям,

специальностям, по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

Номер телефона соискателя лицензии:______________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии:_____________________________

     Прошу    направлять    информацию    по    вопросам   лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме:

_________________________________________________________________________

                                да/нет

     Прошу направить выписку из реестра лицензии:

_________________________________________________________________________

                                да/нет

     Прошу    предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности  на  те  виды  образования,  уровни  образования, профессии,

специальности,  подвиды  дополнительного образования, в отношении которых

соответствие    соискателя    лицензии    лицензионным  требованиям  было

подтверждено в ходе документарной оценки:

_________________________________________________________________________

                                да/нет

Дата заполнения _______ __________ 20__г.

                число     месяц     год

___________________ ____________________________ ________________________

                   (подпись соискателя лицензии)   (фамилия, имя и (в

                                                   случае, если имеется)

                                                   отчество соискателя

                                                        лицензии)

М.П. (при) наличии