Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
от 16 декабря 2022 г. N 01-05/1-968

                                      Руководителю уполномоченного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить ___________________________________________________,

1.1. ____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность  (номер,  серия  паспорта, кем

выдан, дата выдачи, код подразделения): _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

выплату единовременного пособия как члену семьи: ________________________

             (указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо,

                                              находившееся на иждивении)

_________________________________________________________________________

(супругу (супруге) указать фамилию до заключения  брака, реквизиты записи

о заключении брака  (номер,  дату  записи  и орган ЗАГС,  где  составлена

                         запись) (при наличии)

погибшего (умершего) ___________________________________________________,

2.1. ____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: __________________________________________________________

Реквизиты постановления следователя (дознавателя,  судьи) или определения

суда,  подтверждающие  факт   гибели  (смерти)  гражданина  в  результате

чрезвычайной ситуации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в результате чрезвычайной ситуации на территории: _______________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

через ___________________________________________________________________

      (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                        организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес получения выплаты (заполняются в случае, если способ получения

выплаты через организации почтовой связи):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты  для  выплаты  (заполняются в  случае,  если  способ

получения выплаты через кредитные организации):

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Корреспондентский счет: _________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Заявление подается:

 /---\

 |   |Лично заявителем

 \---/

 /---\

 |   |Представителем заявителя

 \---/

Реквизиты документа,   подтверждающего   полномочия   представителя  (при

обращении представителя заявителя по доверенности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  представителе  (при  обращении   представителя  заявителя по

доверенности)

3.1. ____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность  (номер,  серия  паспорта, кем

выдан, дата выдачи, код подразделения): _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"___" ________ ____ г.   ______________   ______________________

       (дата)              (подпись)        (фамилия, инициалы)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

     Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ________ ____ г.   ______________   ______________________

       (дата)              (подпись)        (фамилия, инициалы)