Приложение. Форма. Заявление о распоряжении средствами регионального материнского капитала

Приложение
к приказу Минтруда РС (Я)
от "14" декабря 2022 N 45-Н

Форма

                                                  Руководителю ГКУ РС (Я)

                                  "Управление социальной защиты населения

                                           и труда при Министерстве труда

                                            и социального развития РС (Я)

Заявление
о распоряжении средствами регионального материнского капитала

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

_________________________________________________________________________

1. Статус _______________________________________________________________

                  (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

               (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес места жительства _______________________________________________

                             (индекс, почтовый адрес места жительства)

Адрес фактического проживания ___________________________________________

                               (индекс, почтовый адрес места проживания)

тел. __________________________, моб. тел. ______________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

6. Сведения о представителе _____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Документ, удостоверяющий личность представителя ______________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

8. Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Прошу направить средства  (часть средств)  регионального  материнского

капитала на:

а) улучшение жилищных условий

_________________________________________________________________________

                          (указать вид расходов)

в размере ____________________ руб. ______________ коп.

_________________________________________________________________________

                       (сумма прописью)

По реквизитам ___________________________________________________________

              (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН _____________________ БИК ____________________ КПП __________________

Банк получателя

Р/счет _____________________________ К/счет _____________________________

б) получение образования ребенком (детьми) ______________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать вид расходов)

в размере ____________________ руб. ______________ коп.

_________________________________________________________________________

                       (сумма прописью)

По реквизитам ___________________________________________________________

                              (наименование организации)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН _____________________ БИК ____________________ КПП __________________

Банк получателя

Р/счет _____________________________ К/счет _____________________________

в) приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации

и интеграции в общество детей-инвалидов _________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать вид расходов)

в размере ____________________ руб. ______________ коп.

_________________________________________________________________________

                       (сумма прописью)

По реквизитам ___________________________________________________________

                         (Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН _____________________ БИК ____________________ КПП __________________

Банк получателя

Р/счет _____________________________ К/счет _____________________________

Настоящим заявлением подтверждаю:

-  родительских  прав   в   отношении   ребенка,   в   связи  с рождением

которого возникло право на региональный материнский капитал

                 (указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

-   умышленных  преступлений,    относящихся  к   преступлениям    против

личности в отношении своего ребенка (детей) _____________________________

             (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

-  решение  об  отмене   усыновления  ребенка,   в связи  с  усыновлением

которого возникло право на региональный материнский капитал _____________

                                   (указать не принималось (принималось)

-  решение  об  отобрании   ребенка,  в   связи  с   рождением   которого

возникло право на региональный материнский капитал ______________________

     (указать  не  принималось  (принималось))

-  сведения  о  смерти  женщины,   отца   (единственного    усыновителя),

объявления    их   умершими,  в  том  числе  сведения  о  фактах  лишения

родительских  прав,  об  отмене  усыновления,  о  совершении  в отношении

ребенка  (детей)  умышленного  преступления, относящегося к преступлениям

против личности ________________________________________________________.

             (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

С  правилами  направления  средств  регионального  материнского  капитала

ознакомлена (ознакомлен) ______________________________

                               (подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден) ______________________________

                    (подпись заявителя)

     _________________                            _____________________

         (дата)                                    (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

                                           ______________________________

                                                (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы под номером

_________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял ________________   ______________________

          (дата)          (подпись специалиста)