Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

Приложение N 1
к приказу Министерства
образования Омской области
от 29 декабря 2022 г. N 95

                                ФОРМА

           заявления о предоставлении лицензии на осуществление

           образовательной деятельности (для юридического лица)

                                                 Министерство образования

                                                 Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении лицензии на осуществление

                     образовательной деятельности

                        (для юридического лица)

     Прошу   предоставить   лицензию   на  осуществление  образовательной

деятельности

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

 (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии в дат. падеже)

     Организационно-правовая форма соискателя лицензии:

_________________________________________________________________________

     Адрес места нахождения соискателя лицензии:

_________________________________________________________________________

     Адрес  (адреса)   места   (мест)    осуществления    образовательной

деятельности:

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

     деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен

осуществлять образовательную деятельность, и (или) другие данные, которые

     позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида

     деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение

          к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

     Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица (ОГРН):____________________________________________________________.

     Данные   документа,   подтверждающего   факт    внесения    сведений

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование документа, подтверждающего факт внесения

 сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических

 лиц, наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________.

     Данные   документа   о   постановке   соискателя   лицензии  на учет

в налоговом органе:

     -

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование документа о постановке соискателя лицензии

 на учет в налоговом органе, наименование органа (организации), выдавшего

          документ, дата постановки на учет в налоговом органе)

на  оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ

по  видам   образования,   по   уровням   образования,   по   профессиям,

специальностям    (для    профессионального    образования), по  подвидам

дополнительного образования:<1>

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей	Наименование профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1
2

   Сведения об осуществлении образовательной деятельности филиалом

                       соискателя лицензии <2>

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала

соискателя лицензии:

________________________________________________________________________.

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

    филиала, в том числе фирменное наименование филиала, в им. падеже)

     Адрес места нахождения филиала соискателя лицензии:

________________________________________________________________________.

     Адрес   (адреса)    места   (мест)   осуществления   образовательной

деятельности:

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен

осуществлять образовательную деятельность, и (или) другие данные, которые

     позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида

     деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение

         к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

     Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе по месту нахождения филиала

________________________________________________________________________.

   (указываются реквизиты уведомления о постановке филиала соискателя

      лицензии на учет в налоговом органе - наименование документа,

 наименование органа (организации), выдавшего документ, дата постановки

 на учет филиала юридического лица в налоговом органе, код причины (КПП)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных  программ

по  видам   образования,   по   уровням   образования,   по   профессиям,

специальностям   (для   профессионального   образования),   по   подвидам

дополнительного образования:.<1:>

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей	Наименование профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

     Номер телефона филиала соискателя лицензии:________________________.

     Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии:_______________.

     Перечень  документов  (сведений), которые соискатель лицензии вправе

представить  в  Министерство  образования  Омской  области по собственной

инициативе <3>:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________.

   (указываются реквизиты документов (наименование органа (организации),

                   выдавшего документ, дата, номер))

     Прошу  направлять  информацию  по  вопросам  лицензирования  в форме

электронных  документов  на  адрес электронной почты соискателя лицензии,

указанный в заявлении о предоставлении лицензии:

________________________________________________________________________.

                      (да, нет (нужное вписать))

     В    случае  если  по  результатам  оценки  соответствия  соискателя

лицензии   лицензионным  требованиям  (далее  -  оценка)  будет  выявлено

несоответствие  соискателя  лицензии лицензионным требованиям в отношении

заявленных  для  лицензирования  видов  образования, уровней образования,

профессий,  специальностей,  подвидов  дополнительного образования (в том

числе   отдельных  видов  образования,  уровней  образования,  профессий,

специальностей,  подвидов дополнительного образования, которые соискатель

лицензии    намерен    реализовывать  по  одному  или  нескольким  местам

осуществления  образовательной деятельности), прошу в период рассмотрения

заявления  о предоставлении лицензии до принятия решения о предоставлении

лицензии  или  об  отказе в ее предоставлении предоставить лицензию на те

виды  образования,  уровни образования, профессии, специальности, подвиды

дополнительного   образования  (в  том  числе  виды  образования,  уровни

образования,    профессии,    специальности,    подвиды   дополнительного

образования,  которые соискатель лицензии намерен реализовывать по одному

или  нескольким  местам  осуществления  образовательной  деятельности), в

отношении    которых    соответствие   соискателя  лицензии  лицензионным

требованиям было подтверждено в ходе оценки:

________________________________________________________________________.

                     (да, нет (нужное вписать))

     Прошу предоставить выписку из реестра лицензий:____________________.

                                              (да, нет (нужное вписать))

     Номер телефона соискателя лицензии:________________________________.

     Адрес электронной почты соискателя лицензии:_______________________.

     Адрес официального сайта соискателя лицензии (при наличии):

________________________________________________________________________.

Дата заполнения "__" ______________ 20___ г.

________________________ ___________________ ____________________________

(наименование должности       (усиленная      (фамилия, имя и (в случае,

руководителя соискателя   квалифицированная      если имеется) отчество

лицензии или иного лица, электронная подпись    руководителя соискателя

    имеющего право       соискателя лицензии)   лицензии или иного лица,

  действовать от имени                         имеющего право действовать

  соискателя лицензии)                      от имени соискателя лицензии)

_____________________________

     <1>   Выбрать  необходимый  уровень  образования,  вид  образования,

подвид образования из н