Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к приказу Министерства
образования Омской области
от 29 декабря 2022 г. N 95

                                ФОРМА

  заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной

             деятельности (для индивидуального предпринимателя)

                                                 Министерство образования

                                                 Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении лицензии на осуществление образовательной

             деятельности (для индивидуального предпринимателя)

     Прошу    предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности

________________________________________________________________________.

     (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

               индивидуального предпринимателя в дат. падеже)

     Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________________.

      (указывается место регистрации индивидуального предпринимателя)

     Адрес   (адреса)   места   (мест)    осуществления   образовательной

деятельности:

________________________________________________________________________.

 (указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

    деятельности, по которому (которым) индивидуальный предприниматель

намерен осуществлять образовательную деятельность, и (или) другие данные,

  которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого

  вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение

         к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

     Данные   документа,    удостоверяющего    личность   индивидуального

предпринимателя:

________________________________________________________________________.

      (указывается наименование документа, удостоверяющего личность;

   наименование органа (организации), выдавшего документ; дата выдачи,

                              серия, номер)

     Государственный   регистрационный  номер  записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________________.

     Данные    документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указывается наименование документа, подтверждающего внесение записи

     в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

    наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи)

     Идентификационный номер налогоплательщика:

________________________________________________________________________.

     Данные   документа  о  постановке  индивидуального   предпринимателя

на учет в налоговом органе:______________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указывается наименование документа о постановке индивидуального

      предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование органа

        (организации), выдавшего документ, дата постановки на учет

                           в налоговом органе))

на   оказание   образовательных   услуг   по   реализации образовательных

программ    по    видам    образования,    уровням  образования,  подвиду

дополнительного образования: <1>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1

     Перечень  документов  (сведений), которые соискатель лицензии вправе

представить  в  Министерство  образования  Омской  области по собственной

инициативе <2>:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________.

          (указываются реквизиты документов (наименование органа

             (организации), выдавшего документ, дата, номер))

     Прошу  направлять  информацию  по  вопросам  лицензирования  в форме

электронных документов  на  адрес   электронной   почты   индивидуального

предпринимателя, указанный в заявлении о предоставлении лицензии:

________________________________________________________________________.

                   (да, нет (нужное вписать))

     В  случае  если  по  результатам оценки соответствия индивидуального

предпринимателя  лицензионным требованиям (далее - оценка) будет выявлено

несоответствие  индивидуального  предпринимателя лицензионным требованиям

в  отношении  отдельных  образовательных программ, отдельных адресов мест

осуществления  образовательной  деятельности (в том числе образовательных

программ,  которые  индивидуальный  предприниматель намерен реализовывать

по    одному    или    нескольким  местам  осуществления  образовательной

деятельности),  прошу  в  период  рассмотрения заявления о предоставлении

лицензии  до  принятия  решения о предоставлении лицензии или об отказе в

ее  предоставлении предоставить лицензию на те образовательные программы,

адреса  мест  осуществления  образовательной деятельности (в том числе на

образовательные    программы,    которые  индивидуальный  предприниматель

намерен  реализовывать  по  одному  или  нескольким  местам осуществления

образовательной    деятельности),    в   отношении  которых  соответствие

индивидуального    предпринимателя    лицензионным    требованиям    было

подтверждено в ходе оценки:

________________________________________________________________________.

                      (да, нет (нужное вписать))

     Прошу предоставить выписку из реестра лицензий:____________________.

                                              (да, нет (нужное вписать))

     Номер телефона индивидуального предпринимателя:____________________.

     Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя:___