Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          на получение специального разрешения на движение

           по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)

             крупногабаритного транспортного средства

Номер заявления		Дата заявления
Наименование уполномоченной организации
Информация о лице, обратившимся с заявлением на получение специального разрешения - владельце транспортного средства или его уполномоченном представителе: наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей), телефон и адрес электронной почты (при наличии)
Вид перевозки (по территории Российской Федерации)
Количество поездок (для тяжеловесных транспортных средств)
Срок выполнения поездок с по
Маршрут движения (пункт отправления - пункт назначения с указанием их адресов в населенных пунктах, если маршрут проходит по улично-дорожной сети населенных пунктов, без указания промежуточных пунктов)
Сведения о транспортном средстве: марка, модель, государственный регистрационный номер
Информация о владельце транспортного средства: наименование, организационно-правовая форма и адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей (с указанием статуса индивидуального предпринимателя), ИНН, ОГРН или ОГРНИП - для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных на территории Российской Федерации
Характеристика груза (при наличии груза) (наименование, габариты (длина, ширина, высота), масса, делимость
Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Количество и скатность колес на каждой оси
Наличие пневматической подвески
Габариты:	Длина (м)			Ширина (м)		Высота (м)
Длина свеса (при наличии) (м)
Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Способ связи: по телефону, по электронной почте и иные
К заявлению прилагаются:
схема тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства (автопоезда) на (количество листов цифрами) листах в (количество экземпляров цифрами) экземпляре;
копии документов каждого транспортного средства (паспорт транспортного средства или свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины), с использованием которых планируется поездка на (количество листов цифрами) листах в (количество экземпляров цифрами) экземпляре;
копия документа, подтверждающего полномочия представителя лица, в чьих интересах осуществляется выдача специального разрешения (при необходимости) на (количество листов цифрами) листах в (количество экземпляров цифрами) экземпляре.
Владелец транспортного средства (физическое или юридическое лицо, индивидуальный предприниматель) или его уполномоченный представитель (должность (при наличии))			(подпись, печать (при наличии))		(Фамилия, имя, отчество (при наличии))