Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
Форма заявления о предоставлении
муниципальной услуги
УПРАВЛЕНИЕ СТРОИТЕЛЬСТВА И ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА КОХМА
_______________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)
Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения
1. Заявитель _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Телефон: ___________________________________________________________
Адрес электронной почты: ____________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование: ______________________________________________________
серия, номер ____________________ дата выдачи________________________
кем выдан:__________________________________________________________
код подразделения:___________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ________________________________
____________________________________________________________________.
2. Представитель заявителя:
- Физическое лицо
Сведения о представителе: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование:_______________________________________________________
серия, номер _______________________ дата выдачи:_____________________
Контактные данные___________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
- Индивидуальный предприниматель
Сведения об индивидуальном предпринимателе:
Полное наименование ________________________________________________
ОГРНИП_____________________________________________________________
ИНН_________________________________________________________________
Контактные данные____________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
____________________________________________________________________
- Юридическое лицо
Сведения о юридическом лице:
Полное наименование_________________________________________________
ОГРН_______________________________________________________________
ИНН________________________________________________________________
Контактные данные___________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
- Сотрудник организации
Сведения о представителе: __________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование:_______________________________________________________
серия, номер ________________________ дата выдачи:____________________
Контактные данные___________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
____________________________________________________________________
- Руководитель организации
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: _______________________________________________________
серия, номер _______________________ дата выдачи:_____________________
Контактные данные ___________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
____________________________________________________________________.
3. Категория заявителя:
- Малоимущие граждане
- Наличие льготной категории.
4. Причина отнесения к льготной категории:
4.1. Наличие инвалидности
- Инвалиды
- Семьи, имеющие детей-инвалидов
Сведения о ребенке-инвалиде: ________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения_______________________________________________________
СНИЛС______________________________________________________________.
4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед государством
- Участник событий (лицо, имеющее заслуги)
- Член семьи (умершего) участника
Удостоверение_______________________________________________________.
4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого риска
- Участник событий
- Член семьи (умершего) участника
Удостоверение_______________________________________________________.
4.4. Политические репрессии
- Реабилитированные лица
- Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий
Документ о признании пострадавшим от политических репрессий
__________________________________________________________________.
4.5. Многодетная семья
Реквизиты удостоверения многодетной семьи:
____________________________________________________________________.
(номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)
4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью
Документ, подтверждающий отнесение к категории
____________________________________________________________________.
4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей
Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей
____________________________________________________________________
Дата, когда необходимо получить жилое помещение______________________.
4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями
Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания
____________________________________________________________________.
5. Основание для постановки на учет заявителя (указать один из вариантов):
5.1. Заявитель не является нанимателем (собственником) или членом семьи нанимателя (собственника) жилого помещения.
5.2. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы
Реквизиты договора социального найма________________________________.
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
5.3. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого помещения социального использования, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы
Наймодатель жилого помещения:
- Орган государственной власти
- Орган местного самоуправления
- Организация
Реквизиты договора найма жилого помещения___________________________.
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
5.4. Заявитель является собственником или членом семьи собственника жилого помещения, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы
Право собственности на жилое помещение:
- Зарегистрировано в ЕГРН
- Не зарегистрировано в ЕГРН
Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение______
Кадастровый номер жилого помещения__________________________________
- Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по установленным для жилых помещений требованиям.
6. Семейное положение:
Проживаю один
Проживаю совместно с членами семьи.
7. Состою в браке
Супруг:__________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.