Приложение N 1. Разрешение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
Форма разрешения на осуществление земляных работ

РАЗРЕШЕНИЕ

N ___________

Дата __________

____________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Наименование заявителя (заказчика): ________________________________

Адрес производства земляных работ: ________________________________.

Наименование работ: ______________________________________________.

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или кв. м): ________.

Период производства земляных работ: с ______ по ______.

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

____________________________________________________________________.

Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ:

____________________________________________________________________.

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению

благоустройства: ___________________________________________________.

Отметка о продлении

Особые отметки ___________________________________________.

{Ф.И.О. должность уполномоченного сотрудника}

Сведения о сертификате электронной подписи