Приложение 6. Форма заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию городского округа Кохма Ивановской области, реализующую программу общего образования

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений о зачислении
в муниципальные образовательные организации,
реализующие программы общего образования
на территории городского округа Кохма Ивановской области"

Форма заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию городского округа Кохма Ивановской области, реализующую программу общего образования

Руководителю _______________________________________________________

(наименование образовательной организации)

от _________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

Адрес регистрации:__________________________________________________

Адрес проживания:_______________________________________________

(документ, удостоверяющий личность заявителя)

___________________________________________________________________

(N, серия, дата выдачи, кем выдан)

Контактный телефон:__________________________________________________

Электронная почта:___________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в муниципальную образовательную организацию городского округа Кохма Ивановской области, реализующую программу общего образования

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)/меня __________________________

_____________________________________________________________________

(ФИО (при наличии), дата рождения)

_____________________________________________________________________

(свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________

(адрес регистрации)

____________________________________________________________________

(адрес проживания)

в _____класс________ учебного года

Сведения о втором родителе:

____________________________________________________________________

(ФИО (при наличии))

____________________________________________________________________

(адрес регистрации)

____________________________________________________________________

(адрес проживания)

____________________________________________________________________

(контактный телефон)

____________________________________________________________________

(электронная почта)

Сведения о праве внеочередного или первоочередного приема на обучение в общеобразовательные организации:___________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о праве преимущественного приема на обучение в общеобразовательные организации: ___________________________________________

____________________________________________________________________

(в случае подачи заявления в 1-ый класс, при наличии указывается категория)

Сведения о потребности в обучении по адаптированной основной общеобразовательной программе: ___________________________________________

____________________________________________________________________

(в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

Язык образования: ____________________________________________________

(в случае получения образования на родном языке их числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: _______________

(