Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование предоставления
земельного участка" на территории городского округа Кохма

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Кому: _______________________________-

___________________________________

___________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от кого:

_____________________________

___________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН

юридического лица, ИП)

____________________________________

__________________________________

(контактный телефон, электронная почта,

почтовый адрес)

____________________________________

__________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

данные документа, удостоверяющего личность,

контактный телефон, адрес электронной почты, адрес

регистрации, адрес фактического проживания

уполномоченного лица)

__________________________________________

________________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка с кадастровым номером _____________ *(1).

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка, образование которого предусмотрено проектом межевания территории/проектной документацией лесного участка, утвержденным _____________________________/схемой расположения земельного участка на кадастровом плане территории, приложенной к настоящему заявлению *(2).

Испрашиваемый земельный участок будет образован из земельного участка с кадастровым номером (земельных участков с кадастровыми номерами) __________________ *(3).

Основание предоставления земельного участка: _________________________ *(4).

Цель использования земельного участка ____________________________________.

Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного участка: собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ___________________________ *(5).

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории _______________________ *(6).

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:______________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
Указывается один из перечисленных способов

________________ (подпись)	______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата

______________________

*(1) Указывается, в случае если границы испрашиваемого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом от 13.07.2015 г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости"

*(2) Указывается, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать, в том числе реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом

*(3) В случае если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать указывается кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование такого участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости

*(4) Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации оснований

*(5) Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд

*(6) Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.