Приложение 15. Акт проведения профилактического визита

Приложение 15 к приказу
Департамента сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской области
от 27.12.2022 N 234

(форма)

АКТ
проведения профилактического визита N ____

	Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о профилактическом визите в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий
(место составления)	QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом визите
(дата составления)

Профилактический визит проведен в отношении: __________________________

_____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_____________________________________________________________________

гражданина, индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН)

место нахождения/место осуществления деятельности: _____________________

_____________________________________________________________________

(адрес регистрации и фактического места жительства индивидуального предпринимателя, юр. лица)

_____________________________________________________________________

Профилактический визит проведен в рамках регионального государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники

_____________________________________________________________________

(по месту осуществления деятельности контролируемого лица либо путем использования видео-конференц-связи)

с _____ час. _____ мин. по _____ час. ______.

Срок проведения профилактического визита составил ______ час. _____ мин.

При проведении профилактического визита присутствовал

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Вид деятельности контролируемого лица: _________________________________

_____________________________________________________________________

Виды объектов контроля: _______________________________________________

(указываются виды объектов контроля из числа предусмотренных

_____________________________________________________________________

ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" (далее - Закон N 248-ФЗ)

Категория риска объектов контроля: _____________________________________

(присвоена / не присвоена)

В ходе проведения профилактического визита проведено консультирование по следующим вопросам (в случае если консультации проводились): ____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

По результаты проведения профилактического визита:

_____________________________________________________________________

(указание на информирование контролируемого лица об обязательных требованиях, предъявляемых к его

_____________________________________________________________________

деятельности либо к принадлежащим ему объектам контроля, их соответствии критериям риска,

_____________________________________________________________________

основаниях и о рекомендуемых способах снижения категории риска, а также о видах, содержании и об

_____________________________________________________________________

интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых в отношении объекта контроля

_____________________________________________________________________

исходя из его отнесения к соответствующей категории риска; в случае если по итогам

_____________________________________________________________________

профилактического визита установлено, что объекты контроля представляют явную

_____________________________________________________________________

непосредственную угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или такой вред

_____________________________________________________________________

(ущерб) причинен, указываются выявленные нарушения обязательных

_____________________________________________________________________

требований со ссылкой на устанавливающий требования нормативный правовой акт)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для отнесения объектов контроля к категориям риска:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

В соответствии с ч. 3 ст. 52 Закона N 248-ФЗ

Должность, Ф.И.О. должностных лиц, проводивших профилактический визит:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

"____" __________ 20___ г.

________________________ (подпись) ________________________ (подпись)