Приложение 2. Протокол осмотра

Приложение 2 к приказу
Департамента сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской области
от 27.12.2022 N 234

(форма)

ПРОТОКОЛ ОПРОСА

"____" __________ 20___ г.

N ______

_____________________________________________________________________

(место составления протокола осмотра)

должностным лицом (должностными лицами):

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

с _____ час. _____ мин. по _____ час. _____ мин.

проведен опрос следующего лица:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а также подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, телефон)

в рамках проведения регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники

_____________________________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

В результате опроса получена следующая устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований, от контролируемого лица или его представителя и иных лиц, располагающих такой информацией:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Достоверность изложенных мной сведений подтверждаю ___________________

(подпись опрашиваемого лица)

Подписи: должностных лиц	___________________ (подпись)	___________________ (расшифровка подписи)
	___________________ (подпись)	___________________ (расшифровка подписи)
опрашиваемого лица	___________________ (подпись)	___________________ (расшифровка подписи)

Экземпляр протокола получил:

"____" _________ 20___ г.

_______________________________ (подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица либо его представителя)