Приложение 5

Приложение 4
к приказу
департамента образования
Ярославской области
от 18.04.2022 N 14-нп
(в редакции приказ
департамента образования
Ярославской области
от 28.12.2022 N 52-нп)

Форма

В департамент образования

Ярославской области

Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности (далее - лицензии) в отношении лицензии __________________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии)

предоставленной ___________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

__________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) лицензиата

__________________________________________________________________

в соответствии с действующей лицензией в форме дательного падежа)

в связи с (нужное отметить знаком "V") ¹:

изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в реестре лицензий (указывается (указываются) адрес (адреса));

изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному или нескольким адресам мест её осуществления (указываются адреса, по которым прекращена образовательная деятельность, и дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность);

изменением перечня деятельности по реализации образовательных программ при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий;

изменением перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ в случае прекращения лицензиатом реализации одной или нескольких образовательных программ,

по осуществлению деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

профессиональное обучение;

дополнительное образование по подвиду "Дополнительное образование детей и взрослых".

Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) лицензиата: _____

__________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата: _________

(паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес места жительства лицензиата: _____________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата ²: ___________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: ________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей: __________________________________

(указываются реквизиты ³ документа)

Данные документа, подтверждающего факт внесения новых сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ⁴: __________________________________

(указываются реквизиты ³ документа)

Сведения о кодах образовательной деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности, внесённых в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

код основного вида деятельности: ________________________________

коды дополнительных видов деятельности: ________________________

__________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________

Данные документа о постановке лицензиата на учёт в налоговом органе: ___________________________________________________________

(указываются реквизиты ³ документа и дата постановки на учёт лицензиата в налоговом органе)

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования (нужное отметить знаком "V"):

в электронной форме, в том числе по электронной почте;

на бумажном носителе.

При принятии департаментом образования Ярославской области положительного решения прошу направить выписку из реестра лицензий.

Дополнительно прошу направлять по адресу электронной почты следующую информацию (заполняется при необходимости):

10. ___________________________________________________________

11. ___________________________________________________________

12. ___________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата: _____________________________

Адрес электронной почты лицензиата: ____________________________

Адрес официального сайта лицензиата в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": _____________________________

График работы лицензиата: _____________________________________

Дата заполнения: "_____" ______________ 20 ___ года.

М.П.		___________________		___________________________
		(подпись лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лицензиата)

------------------------------

¹  _{Сведения вносятся в зависимости от основания для внесения изменений в реестр лицензий.}

²  _{Указывается (указываются) адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления образовательной деятельности, которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии (за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации).}

³  _{Указываются реквизиты документов: наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер, серия и номер бланка (при наличии).}

_{4 Заполняется в случае изменения места жительства, имени, фамилии, отчества (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.}