Приложение 1

Приложение 1
к приказу
департамента образования
Ярославской области
от 18.04.2022 N 14-нп
(в редакции приказа
департамента образования
Ярославской области
от 28.12.2022 N 52-нп)

Форма

В департамент образования

Ярославской области

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности (далее - лицензия)

_______________________________________________________________________________________________________

(указываются полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии: _____________

Адрес места нахождения соискателя лицензии: ____________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности ¹ , по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность: ___________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ________ __________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

(указываются реквизиты ² документа)

Сведения о кодах образовательной деятельности по Общероссийскому классификатору экономических видов деятельности, внесённые в Единый государственный реестр юридических лиц:

- код основного вида деятельности: ______________________________

- коды дополнительных видов деятельности: ______________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):_______________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе: _________________________________________________

(указываются реквизиты ² документа, код причины постановки на учёт

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(КПП) и дата постановки на учёт соискателя лицензии в налоговом органе)

по осуществлению деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей 3	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5

профессиональное обучение;

дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2

образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций (для духовных образовательных организаций).

Сведения о филиале (филиалах) соискателя лицензии (информация указывается для каждого филиала отдельно):

- полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования и место нахождения филиала соискателя лицензии: _____________________________

- адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность:

_____________________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе по месту нахождения филиала: ______________________

(указываются реквизиты ² документа, код причины постановки на учёт (КПП) и дата

_____________________________________________________________________________

постановки на учёт соискателя лицензии в налоговом органе по месту нахождения филиала)

по осуществлению деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей 3	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5

профессиональное обучение;

дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2

образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций (для духовных образовательных организаций).

В случае если по результатам оценки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям будет выявлено несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям в отношении отдельных образовательных программ (в том числе образовательных программ, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления образовательной деятельности), прошу предоставить лицензию на те виды образования, уровни образования, профессии и специальности (для профессионального образования), подвиды дополнительного образования, в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено в ходе указанной оценки (при необходимости отметить знаком "V").

При принятии департаментом образования Ярославской области положительного решения прошу направить выписку из реестра лицензий.

Дополнительно прошу направлять по адресу электронной почты следующую информацию (заполняется при необходимости):

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _____________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии: _____________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: ___________________

__________________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии: ____________

__________________________________________________________________

Адрес официального сайта соискателя лицензии в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": _____________________________

График работы соискателя лицензии:_____________________________

Дата заполнения: "____" __________________ 20__ года.

(наименование должности руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.

------------------------------

¹  _{Указывается (указываются) адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности и(или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления образовательной деятельности, которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии (за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации).}

²  _{Указываются реквизиты документов: наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер, серия и номер бланка (при наличии).}

³  _{Заполняется в соответствии с перечнями профессий и специальностей среднего профессионального образования.}