Приложение 2

Приложение 2
к приказу
департамента образования
Ярославской области
от 18.04.2022 N 14-нп
(в редакции приказа
департамента образования
Ярославской области
от 28.12.2022 N 52-нп)

Форма

В департамент образования

Ярославской области

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности (далее - лицензия) ______________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) соискателя лицензии)

Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан): _______________________________________________________________________________________________

Адрес места жительства соискателя лицензии: _______________________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности ¹, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей: __________________________________

(указываются реквизиты ² документа)

Сведения о кодах образовательной деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности, внесённые в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

- код основного вида деятельности: ______________________________

- коды дополнительных видов деятельности: ______________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе: _________________________________________________

(указываются реквизиты ² документа и дата постановки соискателя лицензии на учёт в налоговом органе)

по осуществлению деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

профессиональное обучение;

дополнительное образование по подвиду "Дополнительное образование детей и взрослых".

В случае если по результатам оценки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям будет выявлено несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям в отношении отдельных образовательных программ (в том числе образовательных программ, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления образовательной деятельности), прошу предоставить лицензию на те виды образования, уровни образования, подвид дополнительного образования, в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено в ходе указанной оценки (при необходимости отметить знаком "V").

При принятии департаментом образования Ярославской области положительного решения прошу направить выписку из реестра лицензий.

Дополнительно прошу направлять по адресу электронной почты следующую информацию (заполняется при необходимости):

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

6. ___________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _____________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: ___________________

Адрес официального сайта соискателя лицензии в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": _____________________________

График работы соискателя лицензии: _____________________________

Дата заполнения: "____" ___________ 20___ года.

(подпись соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) соискателя лицензии)

М.П.

------------------------------

¹  _{Указывается (указываются) адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления образовательной деятельности, которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии (за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации).}

²  _{Указываются реквизиты документов: наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер, серия и номер бланка (при наличии).}