Приложение 1. Заявление о выплате единовременной выплаты семье погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника), выполнявшего задачи СВО и постоянно проживавшего на территории Карачаево-Черкесской Республики

Приложение 1

к Порядку N 2

Форма

В Уполномоченный орган ____________________________ ____________________________ ____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего (проживающей) по адресу, _____________________ ____________________________ ____________________________, номер телефона: _____________, паспорт: ____________________, (серия, номер, дата выдачи) ___________________________, (выдавший орган) иной документ, удостоверяющий личность: __________________ ___________________________, (серия, номер, дата выдачи) ____________________________ (выдавший орган)

Заявление
о выплате единовременной выплаты семье погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника), выполнявшего задачи СВО и постоянно проживавшего на территории Карачаево-Черкесской Республики

В связи со смертью (гибелью) ______________________________

_______________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)

           военнослужащего (сотрудника), степень родства)

В соответствии с Указом Главы Карачаево-Черкесской Республики от 23.12.2022 N 256 "Об осуществлении единовременной денежной выплаты отдельным категориям семей военнослужащих, выполняющих задачи специальной военной операции" прошу выплатить единовременную выплату семье погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника) в размере __________ (______________________) рублей.

       (размер указывается цифрами) (размер указывается прописью)

Члены семьи погибшего (умершего):

1. _____________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

2. _____________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

3. _____________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

4. _____________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документы, подтверждающие полномочия законного представителя лица:

_______________________________________________________

______________________________________________________.

            (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1. По согласованию со всеми членами семьи погибшего (умершего), имеющими право на выплату единовременной выплаты в размере 20000 рублей, прошу перечислить всю сумму единовременной выплаты на единый лицевой счет

N

открытый в _____________________________________________

                (наименование российской кредитной организации)

на имя _________________________________________________

Выплату прошу осуществить через обособленное структурное подразделение Федеральной почтовой связи ______________________

______________________________________________________.

                     почтовый адрес получателя

Подтверждаем отсутствие иных членов семьи погибшего (умершего)

_______________________________________________________

______________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчес