Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
Форма
|
В Уполномоченный орган ____________________________ ____________________________ ____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего (проживающей) по адресу, _____________________ ____________________________ ____________________________, номер телефона: _____________, паспорт: ____________________, (серия, номер, дата выдачи) ___________________________, (выдавший орган) иной документ, удостоверяющий личность: __________________ ___________________________, (серия, номер, дата выдачи) ____________________________ (выдавший орган) |
Заявление
о выплате единовременной выплаты семье погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника), выполнявшего задачи СВО и постоянно проживавшего на территории Карачаево-Черкесской Республики
В связи со смертью (гибелью) ______________________________
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)
военнослужащего (сотрудника), степень родства)
В соответствии с Указом Главы Карачаево-Черкесской Республики от 23.12.2022 N 256 "Об осуществлении единовременной денежной выплаты отдельным категориям семей военнослужащих, выполняющих задачи специальной военной операции" прошу выплатить единовременную выплату семье погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника) в размере __________ (______________________) рублей.
(размер указывается цифрами) (размер указывается прописью)
Члены семьи погибшего (умершего):
1. _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
2. _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
3. _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
4. _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Документы, подтверждающие полномочия законного представителя лица:
_______________________________________________________
______________________________________________________.
(серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)
1. По согласованию со всеми членами семьи погибшего (умершего), имеющими право на выплату единовременной выплаты в размере 20000 рублей, прошу перечислить всю сумму единовременной выплаты на единый лицевой счет
N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
открытый в _____________________________________________
(наименование российской кредитной организации)
на имя _________________________________________________
Выплату прошу осуществить через обособленное структурное подразделение Федеральной почтовой связи ______________________
______________________________________________________.
почтовый адрес получателя
Подтверждаем отсутствие иных членов семьи погибшего (умершего)
_______________________________________________________
______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчес
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.