Приложение N 3. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 3
к регламенту

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

В МКУ "Департамент жилищных

отношений" городского округа "город Якутск"

от ______________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________,

проживающего(щей) по адресу:

______________________________

______________________________,

контактный телефон: ____________

паспорт серии ______ N ___________

выдан _________________________

_______________________________

дата выдачи ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
______________

На основании Закона РФ от 04.07.1991 г. N 1541-1 "О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации" прошу передать в собственность (полную, долевую) занимаемое помещение, по адресу: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

общей площадью __________ кв. м., состоящее из ___________ комнат(ы),

на основании договора социального найма N ________ от "___" ____________ 20____ года.

N п/п	ФИО (полностью) всех членов семьи, участвующих в приватизации жилого помещения	Родственные отношения к заявителю	Долевое участие	Подпись

К заявлению прилагаются следующие документы:

- В соответствии со статьями 6, 8, 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

"____" ____________20__ г.                Подпись заявителя______________