Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Амурской области
от 28.12.2022 N 1318

                                 Заявка                                  

     на отлов животных без владельцев, в том числе их транспортировку    

                    и передачу в приюты для животных                     

                      от "__" ___________ 20__ года

_________________________________________________________________________

     (наименование муниципального района, муниципального округа или

                   городского округа Амурской области)

     Основанием  для  отлова  животных  без владельцев является обращение

физического (юридического) лица от _____________ входящий N ____________.

     Количество животных без владельцев, подлежащих отлову: ______ голов.

                   Информация о животном без владельца                   

Вид животного (собака, щенок, кошка, котенок или др.)
Дополнительное описание животного, указанное в обращении
Адрес места отлова животного согласно поступившему обращению

     Адрес приюта для животных __________________________________________

Заявку направил:                     Заявку принял:

___________________________________  ____________________________________

(полное наименование муниципального        (полное наименование

 района, муниципального округа или      специализированной организации)

городского округа Амурской области)

___________________________________  ____________________________________

              (адрес)                              (адрес)

___________________________________  ____________________________________

             (телефон)                            (телефон)

___________________________________  ____________________________________

    (должность руководителя                (должность руководителя

  (уполномоченного лица), подпись,     (уполномоченного лица), подпись,

       расшифровка подписи)                  расшифровка подписи)

М.П.                                 М.П.