Приложение N 2. Форма аттестационного листа

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Аттестация специалистов,
имеющих высшее и среднее медицинское и (или)
фармацевтическое образование для присвоения им
квалификационных категорий"

                             АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Сведения об образовании ______________________________________________

                          (уровень образования, сведения о дополнительном

_________________________________________________________________________

   профессиональном образовании, реквизиты документов об образовании и о

_________________________________________________________________________

  квалификации, включая номер и дату выдачи документа об образовании и о

_________________________________________________________________________

квалификации, наименование организации, выдавшей документ об образовании

_________________________________________________________________________

и о квалификации)

4. Сведения о трудовой деятельности

с ______________ по _____________________________________________________

   (период осуществления трудовой деятельности, должность, наименование

                       организации-работодателя,

_________________________________________________________________________

                   адрес в пределах места нахождения)

_________________________________________________________________________

  (подпись работника кадровой службы и печать отдела кадров организации,

_________________________________________________________________________

                 работником которой является специалист)

5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях ______ лет

6. Наименование   специальности   (должности),  по  которой    проводится

аттестация для получения квалификационной категории _____________________

7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) _________ лет

8. Сведения  об  имеющейся  квалификационной  категории по  специальности

(должности), по которой проводится аттестация ___________________________

                                             (квалификационная категория,

_________________________________________________________________________

  специальность (должность), по которой она присвоена, дата присвоения)

9. Сведения   об  имеющихся   квалификационных    категориях    по   иным

специальностям (должностям) _____________________________________________

   (квалификационная категория, специальность (должность), по которой она

                                              присвоена, дата присвоения)

10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях ______________

_________________________________________________________________________

     (присвоенные ученые степени, ученые звания, даты их присвоения)

11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных) _____________________

_________________________________________________________________________

        (наименование научной работы, дата и место публикации)

12. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских  предложениях,

патентах ________________________________________________________________

      (регистрационный номер и дата выдачи соответствующих удостоверений)

13. Знание иностранного языка ___________________________________________

14. Место работы и рабочий телефон ______________________________________

15. Почтовый адрес для осуществления переписки  по вопросам аттестации  с

аттестационной комиссией ________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Электронная почта (при наличии) _____________________________________

17. Характеристика на специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (сведения о результативности профессиональной деятельности специалиста,

                  деловых и профессиональных качествах)

18. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить/отказать в присвоении ___________________ квалификационную(-ой)

                             (высшая, первая, вторая)

категорию(-и) по специальности (должности) ______________________________

(наименование специальности (должности)

"____" _________________ 20__ г. N___

(реквизиты протокола заседания Экспертной комиссии)

Ответственный секретарь

Экспертной группы         ____________ __________________________________

                             (подпись)      (фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии))