Приложение 1. Форма наградного листа для представления к награждению званием Курганской области "Почетный работник здравоохранения Курганской области"

Приложение 1
к Положению о звании "Почетный работник
здравоохранения Курганской области"

                        Форма наградного листа

      для представления к награждению званием Курганской области

        "Почетный работник здравоохранения Курганской области"

                           НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                              ___________________________

                                              (муниципальное образование)

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                                 (наименование награды)

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                            (полное наименование организации с указанием

                                  организационно-правовой формы)

3. Дата рождения ________________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

4. Образование __________________________________________________________

                (специальность, наименование образовательной организации,

                                     год окончания)

5. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

6. Какими    государственными,     ведомственными,     иными    наградами

награжден (-а), год награждения _________________________________________

7. Общий стаж работы ____________________________________________________

8. Стаж работы в отрасли ________________________________________________

9. Трудовая деятельность (включая учебу в высших  и средних   специальных

образовательных организациях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     Сведения  в  пункте  9  соответствуют данным трудовой книжки и (или)

сведениям    о    трудовой   деятельности,  оформленным  в  установленном

законодательством порядке.

М.П. ____________________________________________________________________

       (должность руководителя       (подпись)       (фамилия, инициалы)

        кадрового подразделения)

10. Характеристика лица,   представляемого к   награждению, с   указанием

конкретных заслуг (краткое  описание конкретных достижений и   заслуг, за

которые предлагается наградить званием "Почетный работник здравоохранения

Курганской области")

Кандидатура

рекомендована ___________________________________________________________

                                   (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

               (указание субъекта, внесшего ходатайство)

____________________________________ N __ от "__" _______________ 20__ г.

       (реквизиты акта, на основании которого внесено ходатайство

                      (протокол, решение и др.))

_________________________________________________

(должность руководителя организации, наименование

должностного лица, выступающего с ходатайством

о награждении)

____________________________________

(фамилия, инициалы)

____________________________________

(подпись)

М.П. "__" ______________ 20__ г.