Разделы "Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем согласии, подтверждаю" и "Заполняется работником налогового органа"

           Достоверность и полноту сведений, указанных                    Заполняется работником налогового органа

              в настоящем согласии, подтверждаю:

    1 - руководитель организации                                             Сведения о представлении согласия

    2 - представитель налогоплательщика, плательщика сбора,                                                 /---\

        плательщика страховых взносов, налогового агента             Настоящее согласие представлено (код)  | | |

    3 - физическое лицо                                                 /-----\                             \---/

/---------------------------------------\                            на |0|0|1|  странице

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                               \-----/

\---------------------------------------/

/---------------------------------------\                            с приложением подтверждающих документов

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\---------------------------------------/                                            /-----\

/---------------------------------------\                            или их копий на | | | | листах

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                                            \-----/

\---------------------------------------/

(фамилия, имя, отчество(2) руководителя организации либо             Дата представления     /---\ /---\ /-------\

   физического лица - представителя налогоплательщика                согласия               | | |.| | |.| | | | |

     (плательщика сбора, плательщика страховых                                              \---/ \---/ \-------/

             взносов, налогового агента)

                             /---\ /---\ /-------\

Подпись _______________ Дата | | |.| | |.| | | | |

                             \---/ \---/ \-------/

         Наименование и реквизиты документа,

       подтверждающего полномочия представителя

/---------------------------------------\

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\---------------------------------------/                            ____________________________  _____________________

/---------------------------------------\                                    Фамилия И.О.(2)            Подпись

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\---------------------------------------/