Приложение 1. Форма заявления на предоставление государственной услуги по предоставлению лесных участков, расположенных в границах земель лесного фонда, в аренду без проведения торгов

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Правительством Орловской
области государственной услуги по предоставлению
лесных участков, расположенных в границах земель
лесного фонда, в аренду без проведения торгов

                                Форма

  заявления на предоставление государственной услуги по предоставлению

      лесных участков, расположенных в границах земель лесного

                фонда, в аренду без проведения торгов

Правительство Орловской области г. Орёл, пл. Ленина, д. 1, 302021 __________________________________________________________ (наименование и адрес уполномоченного органа)
Сведения о заявителе
Заявитель обратился лично?		Заявитель обратился лично
		Обратился представитель заявителя
Данные заявителя юридического лица
Полное наименование организации
ОГРН
ИНН
КПП
Контактный телефон заявителя
Электронная почта (при наличии)
Почтовый адрес
Данные заявителя физического лица
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Код подразделения
Дата выдачи
Кем выдан
СНИЛС
Телефон
Электронная почта (при наличии)
Адрес регистрации (временного пребывания)
Фактический адрес
Данные заявителя индивидуального предпринимателя
Полное наименование
ОГРНИП
ИНН
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
СНИЛС
Телефон
Электронная почта (при наличии)
Адрес регистрации
Сведения о представителе
Кто представляет интересы заявителя?		Физическое лицо
		Индивидуальный предприниматель
		Юридическое лицо
Обратился руководитель юридического лица?		Обратился руководитель
		Обратилось иное уполномоченное лицо
Сведения об уполномоченном лице:
Фамилия, имя, отчество(при наличии)
Дата рождения
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Код подразделения
Дата выдачи
Кем выдан
Телефон
Электронная почта (при наличии)
Документ, подтверждающий право выступать от имени организации
Представитель юридическое лицо
Полное наименование
ОГРН
ИНН
КПП
Телефон
Электронная почта (при наличии)
Почтовый адрес
Сведения об уполномоченном лице:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Код подразделения
Дата выдачи
Кем выдан
Телефон
Электронная почта
Представитель физическое лицо
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Телефон
Электронная почта
Адрес регистрации
Фактический адрес
Представитель индивидуального предпринимателя
Полное наименование
ОГРНИП
ИНН
Телефон
Электронная почта
Адрес регистрации представителя
Вариант предоставления услуги
Цель обращения	Предоставление лесных участков в аренду без проведения торгов
Выберите основание предоставления в аренду лесного участка без торгов (для физического лица)		Осуществление рыболовства
		Реконструкция и эксплуатация линейных объектов
		Строительство линейных объектов
		Строительство и эксплуатация искусственных водных объектов и водных сооружений Нахождение на лесных участках зданий, сооружений Реализация инвестиционных проектов
Выберите основание предоставления в аренду лесного участка без торгов (для индивидуального предпринимателя)		Заготовка древесины
		Охотничье хозяйство
		Осуществление рыболовства
		Реконструкция и эксплуатация линейных объектов
		Строительство линейных объектов Строительство и эксплуатация искусственных водных объектов и водных сооружений
		Геологическое изучение недр, разведка и добыча полезных ископаемых Нахождение на лесных участках зданий, сооружений Реализация инвестиционных проектов
Выберите основание предоставления в аренду лесного участка без торгов (для юридического лица)		Заготовка древесины
		Охотничье хозяйство
		Осуществление рыболовства
		Реконструкция и эксплуатация линейных объектов
		Строительство линейных объектов
		Строительство и эксплуатация искусственных водных объектов и водных сооружений
		Геологическое изучение недр, разведка и добыча полезных ископаемых Нахождение на лесных участках зданий, сооружений Реализация инвестиционных проектов
Выберите основание для недропользования (в случае, если выбран вид "Геологическое изучение недр, разведка и добыча полезных ископаемых")		Проектная документация на выполнение работ
		Государственный контракт
		Государственное задание
Приложите документы "Проектная документация на выполнение работ" (в случае, если выбран вид "Геологическое изучение недр, разведка и добыча полезных ископаемых"/основание "Проектная документация на выполнение работ")
Сведения о лицензии (в случае, если выбран вид "Геологическое изучение недр, разведка и добыча полезных ископаемых"/ основание "Проектная документация на выполнение работ")	Дата _______________ Номер ______________
Данные о кадастровом номере линейного объекта (в случае, если выбран вид "Реконструкция и эксплуатация линейных объектов")	Номер ______________
Данные о кадастровом номере здания, сооружения (в случае, если выбрано основание "Нахождение на лесных участках зданий, сооружений")	Номер ______________
Общие сведения
Сведения о лесном участке:	Кадастровый номер лесного участка: ________
Срок планируемого использования	__________________ месяцев
Сведения о планируемом использовании: цель использования
Принято ли решение о предварительном согласовании предоставления лесного участка		Да
		Нет
Сведения о решении о предварительном согласовании предоставления лесного участка (в случае, если решение было принято)	Номер ______________________________ Дата _______________________________
Сведения о ранее заключенном договоре аренды лесных участков	Номер ______________________________ Дата _______________________________ Срок действия_______________________ Дата государственной регистрации договора аренды _______________________________
Сведения о банковских реквизитах
Наименование кредитной организации
Расчетный счет
Кор. счет
БИК
Сведения об обязательствах
Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме
Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления ходатайства достоверны, документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации
Способ направления результата предоставления государственной (муниципальной) услуги:		в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ (в случае подачи заявления через ЕПГУ);
		на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в уполномоченном органе;
		на бумажном носителе в уполномоченном органе
Подпись:			Дата:
____________________ (подпись)		____________________ (инициалы, фамилия)	"__" __________ ____ г.

     Прилагаемые документы:

     1________________________;

     2________________________;

     3________________________;

     4________________________;

     5________________________;

     6________________________.