Приложение 2. Заявление о согласовании проекта

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления Управлением лесами
Орловской области государственной услуги
"Согласование проектов
лесовосстановления и лесоразведения"

                                                            Форма

Начальнику Управления лесами Орловской области __________________________________ (Ф. И. О.) __________________________________ (наименование, организационно-правовая __________________________________ форма юридического лица; _________________________________ Ф. И. О. гражданина __________________________________ (индивидуального предпринимателя) __________________________________ (представителя юридического лица, __________________________________ гражданина (индивидуального предпринимателя) __________________________________ (в случае обращения представителя заявителя) __________________________________ (адрес электронной почты (при наличии), __________________________________ почтовый адрес, __________________________________ номер контактного телефона)

                        Заявление

    о согласовании проекта ______________________________________________

                        (указывается - лесовосстановления/лесоразведения)

     Прошу предоставить мне государственную услугу "Согласование проектов

лесовосстановления и лесоразведения" в части согласования проекта _______

_________________________________________________________________________

(указывается - лесовосстановления/лесоразведения)

________________________________________________________________________.

     Прошу    проинформировать    меня    о    результате  предоставления

государственной    услуги  "Согласование  проектов  лесовосстановления  и

лесоразведения" следующим способом (нужное подчеркнуть):

     1)  в  форме  электронного документа в личном кабинете в федеральной

государственной  информационной  системе "Единый портал государственных и

муниципальных    услуг    (функций)"  и  (или)  посредством  региональной

государственной      информационной    системы    "Региональный    реестр

государственных  и  муниципальных услуг (функций) Орловской области" (при

наличии технической возможности);

     2)  в  форме электронного документа на адрес моей электронной почты,

указанный мной в настоящем заявлении.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Настоящим заявлением я, ____________________________________________

                                 (Ф. И. О. физического лица полностью -

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

субъекта персональных данных либо представителя субъекта персональных

данных)

зарегистрированный(-ая) по адресу:_______________________________________

                              (указывается адрес регистрации физического

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

лица - субъекта персональных данных либо представителя субъекта

_________________________________________________________________________

персональных данных; реквизиты доверенности или иного документа,

_________________________________________________________________________

подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных)

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                       (наименование документа, серия,

________________________________________________________________________,

номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

     в    целях    обеспечения    предоставления  государственной  услуги

"Согласование    проектов    лесовосстановления    и   лесоразведения"  в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг", в

соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона от 27 июля 2006 года N

152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие Управлению лесами Орловской

области,  находящемуся  по адресу: 302001, г. Орёл, ул. Комсомольская, д.

33,    Она    автоматизированную,   а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих персональных данных, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение следующих

персональных  данных:  фамилия,  имя, отчество (последнее - при наличии);

данные  паспорта  либо  иного документа, удостоверяющего личность;  адрес

регистрации;  адрес  места  жительства;  адрес электронной почты;  данные

доверенности    или    иного    документа,    подтверждающего  полномочия

представителя  субъекта персональных данных, - для представителя субъекта

персональных данных.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  и  до  дня

информирования  меня  о  результате предоставления государственной услуги

"Согласование проектов лесовосстановления и лесоразведения".

_____________________ ________________________ __________________________

        (дата)               (подпись)                  (Ф. И. О.)