Приложение 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданном в результате предоставления государственной услуги документе

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления Правительством
Орловской области государственной
услуги по установлению сервитутов,
публичных сервитутов в отношении
лесных участков, расположенных
в границах земель лесного фонда

Форма

                                      В Правительство Орловской области

                                     от _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             (последнее - при наличии),

                                     ____________________________________

                                             реквизиты документа,

                                     ____________________________________

                                       удостоверяющего личность, почтовый

                                     ____________________________________

                                         адрес, адрес электронной почты

                                     ____________________________________

                                      (при наличии) для физического лица;

                                     ____________________________________

                                         наименование юридического лица,

                                     ____________________________________

                                       почтовый адрес, адрес электронной

                                     ____________________________________

                                              почты (при наличии)

                                Заявление

   об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданном в результате

              предоставления государственной услуги документе

     Прошу исправить опечатку (ошибку), допущенную в ____________________

_________________________________________________________________________

                        (реквизиты документа)

_________________________________________________________________________

   (указываются сведения, в которых допущена опечатка и (или) ошибка)

     Основание для исправления ошибки (опечатки) ________________________

Сведения о способах уведомления о результатах рассмотрения заявления:
в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством электронной почты	_______________ (да/нет)
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления	_______________ (да/нет)

     _______________   _______________   _____________________________

         (дата)           (подпись)                (Ф.И.О.)