Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 6. Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации

"Приложение N 6
к Правилам обязательного медицинского
страхования, утвержденным приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 28 февраля 2019 г. N 108н

 

Форма

 

                      В ____________________________________________________________________________
                           (наименование страховой медицинской организации (филиала)
                      от ___________________________________________________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

                                           ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о выборе (замене) страховой медицинской организации(1)

 

     Прошу зарегистрировать   меня    (гражданина,   представителем  которого   я   являюсь) (нужное
подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой
медицинской организации
_____________________________________________________________________________________________________
                         Наименование страховой медицинской организации
в связи с (нужное отметить знаком "V"):

 

+---+
|   |1) выбором страховой медицинской              и выдать мне (гражданину, представителем
|   |организации;                                  которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в
+---+                                              соответствии с Федеральным законом "Об
|   |2) заменой страховой медицинской              обязательном медицинском страховании в
|   |организации в соответствии с правом           Российской Федерации" полис обязательного
|   |замены один раз в течение календарного        медицинского страхования (нужное отметить знаком
|   |года;                                         "V"):
+---+                                              +-+
|   |3) заменой страховой медицинской              | | 1) в форме бумажного бланка;
|   |организации в связи со сменой места           +-+
|   |жительства;                                   | | 2) отказ от получения полиса
+---+                                              +-+
|   |4) заменой страховой медицинской
|   |организации в связи с прекращением
|   |действия договора о финансовом
|   |обеспечении обязательного медицинского
|   |страхования.
+---+
                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                         +-+
     Номер полиса(2): | | | | | | | | | | | | | | | | |                          Отсутствует(3) | |
                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                         +-+
___________________________________________________________________________________________________
 (Наименование страховой медицинской организации, в которой лицо застраховано на дату подачи
                     заявления (при подаче заявления в иную организацию)
                                                                       +-------------------------+
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен          |                         |
                                                                       +-------------------------+
                                                                     (подпись застрахованного лица
                                                                         или его представителя)

 

------------------------------

1 При заполнении заявления исправления не допускается.

2 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

3 Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

------------------------------

 

                            УЧЕТНЫЕ ДАННЫЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

 

                              1. Сведения о застрахованном лице

 

1.1    Фамилия ____________________________ 1.2 Имя_________________________________________________
           (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность(1))
                                                                                     +-+       +-+
1.3    Отчество (при наличии)(2)____________________________________ 1.4 Пол:   муж. | |  жен. | |
                                (указывается в точном соответствии с                 +-+       +-+
                         записью в документе, удостоверяющем личность)  (нужное отметить знаком "V")

 

1.5    Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V):

 

+---+                                         +---+
|   |1) работающий гражданин Российской       |   |9) неработающее лицо без гражданства;
|   |Федерации;                               |   |
+---+                                         +---+
|   |2) работающий постоянно проживающий в    |   |10) неработающее лицо, имеющее право на
|   |Российской Федерации иностранный         |   |медицинскую помощь в соответствии с Федеральным
|   |гражданин:                               |   |законом "О беженцах":
+---+                                         +---+
|   |3) работающий временно проживающий в     |   |11) временно пребывающий на территории Российской
|   |Российской Федерации иностранный         |   |Федерации в соответствии с договором о
|   |гражданин;                               |   |Евразийском экономическом союзе, подписанным в г.
|   |                                         |   |Астане 29 мая 2014 г. (далее - договор о ЕАЭС)
|   |                                         |   |трудящийся иностранный гражданин государств -
|   |                                         |   |членов ЕАЭС;
+---+                                         +---+
|   |4) работающее лицо без гражданства;      |   |12) член Коллегии Евразийской экономической
|   |                                         |   |комиссии (далее - Комиссия);
+---+                                         +---+
|   |5) работающее лицо, имеющее право на     |   |13) должностное лицо Комиссии;
|   |медицинскую помощь в соответствии с      |   |
|   |Федеральным законом "О беженцах":        |   |
+---+                                         +---+
|   |6) неработающий гражданин Российской     |   |14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на
|   |Федерации;                               |   |территории Российской Федерации;
+---+                                         +---+
|   |7) неработающий постоянно проживающий в  |   |15) Гражданин РФ, постоянно проживающий на
|   |Российской Федерации иностранный         |   |территории Республики Абхазия;
|   |гражданин;                               |   |
+---+                                         +---+
|   |8) неработающий временно проживающий в   |   |16) Гражданин РФ, постоянно проживающий на
|   |Российской Федерации иностранный         |   |территории Республики Южная Осетия.
|   |гражданин;                               |   |
+---+                                         +---+

 

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи  высококвалифицированного специалиста
в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных
граждан в Российской Федерации" и не  являюсь  военнослужащим   и   приравненным к ним в организации
оказания медицинской помощи лицом(3)       _________________________________________________________
                                            (подпись застрахованного лица или его представителя)

 

1.6   Дата рождения____________________ 1.7 Место рождения:_________________________________________
                    (число, месяц, год)                      (указывается в точном соответствии с
                                                             записью в документе, удостоверяющем
                                                                           личность)
____________________________________________________________________________________________________
1.8  Вид документа,  удостоверяющего   личность, или паспорт   иностранного  гражданина,   либо иной
     документ, установленный федеральным законом  или признаваемый  в соответствии   с международным
     договором Российской Федерации  в  качестве  документа,   удостоверяющего личность иностранного
     гражданина_____________________________________________________________________________________
1.9  Серия __________________ Номер _________________________ 1.10 Дата выдачи _____________________
     Кем выдан______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
1.11 Гражданство: __________________________________________________________________________________
                               (название государства; лицо без гражданства)
1.12 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации(4):
                   +-+-+-+-+-+-+
а) почтовый индекс | | | | | | |   б) субъект Российской Федерации _________________________________
                   +-+-+-+-+-+-+                                  (республика, край, область, округ)
в) район _____________________________________________ г) город ____________________________________
д) населенный пункт __________________________________ е) улица ____________________________________
                       (село, поселок и другие)                    (проспект, переулок и другие)
ж) N дома (владения) _______________ з) корпус (строение) __________ и) квартира (ком.) ____________
к) дата регистрации по месту жительства_____________________________________________________________
+-+
| |  лицо без определённого места жительства(5)
+-+
1.13 Адрес места пребывания(6) (указывается в случае пребывания гражданина по адресу,  отличному  от
     адреса регистрации по месту жительства):
                   +-+-+-+-+-+-+
а) почтовый индекс | | | | | | |     б) субъект Российской Федерации _______________________________
                   +-+-+-+-+-+-+                                  (республика, край, область, округ)
в) район ____________________________________________ г) город _____________________________________
д) населенный пункт ______________________________________ е) улица ________________________________
                         (село, поселок и другие)                   (проспект, переулок и другие)
ж) N дома (владение) _____________ з) корпус (строение) ____________ и) квартира (ком.) ____________
1.14 Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации(7):
     а) вид документа ______________________________________________________________________________
     б) серия ____________________________________в) номер__________________________________________
     г) кем и когда выдан___________________________________________________________________________
1.15 Срок действия   вида на жительство или другого документа, подтверждающего   право на проживание
     (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина  и лица
     без гражданства):
         с _____________________________________ по___________________________________________
                   (число, месяц, год)                          (число, месяц, год)
1.16 Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС,  включая дату
     его подписания и срок действия:
     N _________________ дата подписания __________________________, с по___________________________
     Наименование организации, город _______________________________________________________________
1.17 Данные документа,   подтверждающего   отношение   лица к категории членов  коллегии   Комиссии,
     должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации:
     а) серия _________________________________ б) номер ___________________________________________
1.18 Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных
     категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование:
     _______________________________________________________________________________________________
1.19 Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания ________________________________________
     ________________________с___________________________________________ по________________________
1.20 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)___________________________
1.21 Контактная информация:
1.21.1 Телефон (с кодом): мобильный ________________ домашний ______________ служебный _____________
1.21.2 Адрес электронной почты______________________________________________________________________
1.22 Приоритетные способы информирования и (или) информационного сопровождения застрахованного лица:

 

+---+                                      +-----+
|   |SMS-информирование;                   |     |Почтовая рассылка;
+---+                                      +-----+
|   |Электронная почта;                    |     |Телефонный обзвон;
+---+                                      +-----+
|   |Информирование посредством системы    |     |Иные способы информирования (указать):
|   |обмена текстовыми сообщениями для     |     |
|   |мобильных платформ (мессенджеры);     |     |
+---+                                      +-----+-------------------------------------------------

 

                   2. Сведения о представителе застрахованного лица(8)
2.1    Фамилия ______________________________________ 2.2 Имя _____________________________________
                (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3    Отчество (при наличии) _____________________________________________________________________
                                  (указывается в точном соответствии с записью в документе,
                                               удостоверяющем личность)
                  +-+       +-+
2.4*   Пол:  муж. | |  жен. | |  2.5* Дата рождения: ______________________________________________
                  +-+       +-+                                (число, месяц, год)
      (нужное отметить знаком "V")
2.6*   Гражданство: _______________________________________________________________________________
                                      (название государства; лицо без гражданства)
                                                         +-+        +-+            +-+
2.7   Статус законного представителя                     | | Мать   | | Опекун     | | Усыновитель
      застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"): +-+        +-+            +-+
                                                         | | Отец   | | Попечитель
                                                         +-+        +-+
2.8   Вид документа, удостоверяющего личность  или паспорт   иностранного гражданина,   либо   иной
      документ, установленный федеральным законом   или признаваемый в соответствии с международным
      договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность    иностранного
      гражданина___________________________________________________________________________________
2.9   Серия ____________________ Номер ____________________ 2.10 Дата выдачи ______________________
      Кем выдан ___________________________________________________________________________________
2.11* Реквизиты документа, удостоверяющего статус законного представителя застрахованного лица:
      Серия _______________________ Номер ______________________ Дата выдачи ______________________
2.12* Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ________________________
2.13* Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) __________________________________
2.14* Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации(9):
                         +-+-+-+-+-+-+
      а) почтовый индекс | | | | | | | б) субъект Российской Федерации ____________________________
                         +-+-+-+-+-+-+                           (республика, край, область, округ)
      в) район ____________________________________ г) город ______________________________________
      д) населенный пункт _________________________ е) улица_______________________________________
      ж) N дома (владения) __________ з) корпус (строение) ___________ и) квартира (ком.) _________
      к) дата регистрации по месту жительства______________________________________________________
      +-+
      | | лицо без определённого места жительства(10)
      +-+
2.15* Адрес места пребывания11 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному  от
адреса регистрации по месту жительства):
                         +-+-+-+-+-+-+
      а) почтовый индекс | | | | | | |  б) субъект Российской Федерации ___________________________
                         +-+-+-+-+-+-+                                  (республика, край, область,
                                                                                  округ)
      в) район ___________________________________ г) город________________________________________
      д) населенный пункт _________________________е) улица________________________________________
      ж) N дома (владения) __________ з) корпус (строение) ________ и) квартира (ком.) ____________
2.16  Телефон (с кодом): мобильный ___________________ домашний __________________ служебный ______
2.17  Адрес электронной почты _____________________________________________________________________

 

                       3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

 

_____________________________________ ______________________Дата:__________________________________
(подпись застрахованного лица/его     (расшифровка подписи)              (число, месяц, год)
            представителя)(3)
Данные подтверждены: _______________________________________________________________ ______________
                  (подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)   (расшифровка
                                                                                         подписи)
                                                                           М.П.

 

 +-+  Согласен(на) на индивидуальное информационное  сопровождение  СМО  на  всех  этапах  оказания
 | |  медицинской помощи и по вопросам организации оказания медицинской помощи  в  системе   ОМС, а
 +-+  также  на  устное  или  письменное  информирование  по  указанным  мной     контактным данным
      (CMC-сообщение,  приложение-мессенджер,  электронное  письмо,  телефонный  обзвон,   почтовая
      рассылка, иные способы индивидуального  информирования)  в  рамках  законодательства   ОМС (о
      порядке получения полиса, необходимости прохождения  профилактических  медицинских  осмотров,
      диспансеризации,  диспансерного  наблюдения,  иное  информирование)(3)  и получение выписки о
      полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц по электронной почте.

 

      _____________________________________________________     _________________________________
 +-+  (подпись застрахованного лица/его представителя)(12)             (расшифровка подписи)
 | |  Согласие на обработку персональных данных в соответствии с  частью  4  статьи 9  Федерального
 +-+  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  согласие  на   обработку моих
      персональных данных,  в  том  числе  сведений,  содержащихся  в  копии  основного  документа,
      удостоверяющего личность, адреса электронной почты,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,
      накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  использование,   обезличивание,
      блокирование, удаление, уничтожение.

 

_______________________________________________________     ________________________________ ".
 (подпись застрахованного лица/его представителя)(12)            (расшифровка подписи)

 

------------------------------

1 Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

2 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

3 Поле обязательное для заполнения.

4 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

5 Отмечается знаком "V",

6 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

7 Для лиц, указанных в частях 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 14 Правил обязательного медицинского страхования.

8 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

9 Указывается адрес места постоянной регистрации представителя застрахованного лица.

10 Отмечается знаком "V".

11 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания представителя застрахованного лица.

12 Нужное подчеркнуть.

------------------------------

* Сведения подлежат заполнению после окончания переходного периода, определенного пунктом 34 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н.".