Приложение N 4. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

Приложение N 4

к Положению о межведомственной комиссии

по оценке и обследованию помещения в целях

признания его жилым помещением, жилого

помещения пригодным (непригодным) для

проживания граждан, а также

многоквартирного дома в целях

признания его аварийным и подлежащим

сносу или реконструкции на территории

городского округа Прохладный КБР

Председателю межведомственной комиссии по оценке и обследованию помещения в целях признания его жилым помещением, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания граждан, многоквартирного дома в целях признания его аварийным подлежащим сносу или реконструкции, садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом на территории городского округа Прохладный КБР

Акт
обследования помещения (многоквартирного дома)

N ___________________ ______________________________

                                       (дата)

_________________________________________________________

    (месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том

     числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома

                           и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

________________________________________________________,

 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

     власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

  Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения

                      о созыве комиссии)

в составе председателя ____________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов __________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица _________________________________________________________

_________________________________________________________

         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению _____________________________________________________

__________________________________________________________

   (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

      наименование организации и занимаемая должность - для

                      юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома) ________________________________________

_________________________________________________________.

  (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

                        в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, несущих строительных конструкций, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории ___________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия _______________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

_______________________________________________________.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований ____________________________

_________________________________________________________.

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

               фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания ___________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________.

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения ______________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________ ________________________________

           (подпись)                    (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________ ________________________________

           (подпись)                    (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

           (подпись)                    (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

           (подпись)                    (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

           (подпись)                    (ф.и.о.)