Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсном отборе инициативных проектов для реализации на территории муниципальных округов Чувашской Республики

Приложение N 2
к Порядку проведения конкурсного
отбора инициативных проектов для
реализации на территории муниципальных
округов Чувашской Республики

                                ЗАЯВКА

      на участие в конкурсном отборе инициативных проектов

       для реализации на территории муниципальных округов

                        Чувашской Республики

1. Наименование проекта:

_________________________________________________________________________

         (наименование проекта в соответствии со сметной и

                      технической документацией)

_________________________________________________________________________

2. Место реализации проекта:

2.1. Муниципальный округ:

_________________________________________________________________________

2.2. Населенный пункт:

_________________________________________________________________________

2.3. Численность населения населенного пункта:

_________________________________________________________________________

      (человек, по данным Территориального органа Федеральной службы

              государственной статистики по Чувашской Республике)

3. Описание проекта:

3.1. Типология проекта:

_________________________________________________________________________

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

    (суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия,

_________________________________________________________________________

       степень неотложности решения проблемы, текущее состояние объекта

                               общественной

_________________________________________________________________________

            инфраструктуры, предусмотренного проектом, и т.д.)

3.3. Мероприятия по реализации проекта:

Таблица 1

N пп	Виды работ (услуг)	Полная стоимость, рублей	Описание
1.	Разработка проектно-сметной, технической документации
2.	Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой)
3.	Приобретение материалов (кроме тех, которые учтены в пункте 2)
4.	Приобретение оборудования (кроме того, которое учтено в пункте 2)
5.	Обучение/консультирование
6.	Строительный контроль
7.	Прочие расходы (описание)
	Итого

3.4. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (как изменится ситуация после реализации проекта)

3.5. Наличие технической документации:

существует ли необходимая техническая документация? да/нет

если да, опишите: _______________________________________________________

     (описание существующей технической документации, к заявке необходимо

                                  приложить

_________________________________________________________________________

    проектно-сметную документацию на мероприятия, реализуемые в рамках

                                проекта,

_________________________________________________________________________

                    либо локально-сметный расчет)

4. Информация для оценки проекта:

4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта

Таблица 2

N пп	Источники финансирования мероприятий проекта	Сумма, рублей
1.	Бюджет муниципального округа
2.	Денежные поступления от населения*
3.	Денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей*
4.	Субсидия из республиканского бюджета Чувашской Республики
	Итого

------------------------------

* Добровольные пожертвования, перечисляемые в бюджет муниципального округа.

Денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей

Таблица 3

N пп	Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя	Сумма, рублей
1.
2.
3.
	Итого

4.2. Социальная эффективность реализации проекта:

4.2.1. Благополучатели проекта

_________________________________________________________________________

   (группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами

реализованного проекта (например, в случае ремонта улицы благополучатели

- это жители этой и прилегающих к ней улиц, которые регулярно ходят или

             ездят по отремонтированной улице)

Число благополучателей: _________________________________________________

4.2.2. Воздействие проекта на окружающую среду:

окажет ли проект положительное влияние на состояние окружающей среды?

      да/нет

если да, какое именно: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.3.   Участие    населения      в определении проекта и содействие в его

реализации:

4.3.1. Число лиц, принявших участие в определении проблемы в процессе  ее

предварительного рассмотрения: __________________________________________

                             (согласно протоколам предварительных сходов,

                            собраний или конференций жителей, результатам

                                 опроса жителей и (или) подписным листам,

                           подтверждающим поддержку инициативного проекта

                                          жителями населенного пункта)

4.3.2. Число лиц, принявших участие в определении параметров проекта   на

заключительном собрании жителей населенного пункта:

_________________________________________________________________________

 (согласно протоколу схода, собрания или конференции жителей, результатам

      опроса жителей и (или) подписным листам, подтверждающим поддержку

                 инициативного проекта жителями населенного пункта)

4.3.3.   Участие    населения    и     юридических    лиц, индивидуальных

предпринимателей в реализации проекта:

предполагается ли неденежный вклад населения? да/нет

предполагается   ли    неденежный   вклад юридических лиц, индивидуальных

предпринимателей? да/нет

4.4. Эксплуатация и содержание   объекта    общественной  инфраструктуры,

предусмотренного проектом:

мероприятия   по    эксплуатации     и    содержанию объекта общественной

инфраструктуры

_________________________________________________________________________

     (описание мероприятий, содержащее способы, которыми орган местного

самоуправления муниципального округа и/или специализированная организация

            будут содержать и эксплуатировать

_________________________________________________________________________

     объект общественной инфраструктуры после завершения проекта, с

   указанием наличия (отсутствия) ресурсов для функционирования объекта

                      общественной инфраструктуры)

4.4.1.    Обязательство    администрации    муниципального    округа   по

финансированию расходов на эксплуатацию и содержание объекта общественной

инфраструктуры, предусмотренного проектом

4.4.2.   Расходы    на     эксплуатацию и содержание объекта общественной

инфраструктуры, предусмотренного проектом (описание необходимых  расходов

на   эксплуатацию    и    содержание объекта общественной инфраструктуры,

предусмотренного  проектом, после его завершения с указанием лиц, которые

будут   предоставлять    необходимые ресурсы. Например, заработная плата,

текущий ремонт, расходные материалы и т.д.)

Таблица 4

N пп	Статья расходов на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом	Средства бюджета муниципального округа, рублей	Средства специализированной организации, рублей*	Итого, рублей
1.
2.
3.
	Всего

------------------------------

* В том числе сформированные за счет тарифа на услуги, установленного для населения и организаций - получателей услуг.

4.4.3.  Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержания объекта

общественной инфраструктуры после завершения реализации проекта:

предполагается ли участие населения в эксплуатации и содержании объекта?

     да/нет

если да, опишите: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Ожидаемая продолжительность реализации проекта: ________________ дней

6. Сведения об инициативной группе:

руководитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

контактный телефон: _____________________________________________________

факс: ___________________________________________________________________

e-mail: _________________________________________________________________

состав инициативной группы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проект поддержан   населением на сходе, собрании или конференции жителей,

по результатам опроса жителей и (или)   подписным листам,  подтверждающим

поддержку инициативного проекта жителями населенного пункта.

Дата проведения: ___ ______________ _______ года

Глава муниципального округа

_________________________________________________ _______________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)     (подпись)

контактный телефон: _____________________________________________________

факс: ___________________________________________________________________

e-mail: _________________________________________________________________

Почтовый адрес администрации муниципального округа

_________________________________________________________________________

Дата: ____ __________ ________ года