Приложение N 1. Заявление о выдаче выписки из единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление выписки из единого
государственного реестра объектов
культурного наследия (памятников историй и
культуры) народов Российской Федерации"

форма

                          Начальнику Управления по охране и

                          использованию объектов культурного наследия

                          Республики Адыгея

                          _______________________________________________

                          (сведения о заявителе - ФИО для граждан,

                          наименование документа, удостоверяющего

                          личность, серия, номер, дата выдачи, кем выдан,

                          ИНН, ФИО для ИП, наименование документа,

                          удостоверяющего личность, серия, номер, дата

                          выдачи, кем выдан, ИНН, ОГРИП, полное

                          наименование организации - для юридических лиц

                          ИНН, ОГРН)

                          Контактные данные: ____________________________

                               Заявление

о выдаче выписки из единого государственного реестра объектов культурного

   наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

     Прошу предоставить  государственную  услугу  по  выдаче   выписки из

единого   государственного   реестра   объектов   культурного    наследия

(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации,  содержащую

сведения об объекте культурного наследия (памятнике истории и культуры)

_________________________________________________________________________

               (наименование объекта культурного наследия)

________________________________________________________________________,

расположенному по адресу: _______________________________________________

              (адрес объекта (при отсутствии - описание местонахождения),

________________________________________________________________________.

           кадастровый номер объекта и земельного участка,

             на котором расположен объект (при наличии)

     Результат прошу направить мне (отметить):

      в форме электронного документа в личном кабинете на Едином портале

государственных услуг;

      на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного

документа в Управлении по охране  и  использованию  объектов  культурного

наследия Республики Адыгея, многофункциональном центре

____________________________  _______________ "____" _________ 20__ г.

          (Ф.И.О.)               (подпись)