Приложение N 1. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение N 1
к Порядку

                                      Мэру города Шимановска

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                      паспорт ___________________________

                                      ___________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                      СНИЛС _____________________________

                                      ИНН _______________________________

                                      проживающего (щей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      контактный телефон: _______________

                                Заявление                                

                     об оказании материальной помощи                     

     В соответствии  с   Порядком   оказания  материальной  помощи  семье

гражданина,  погибшего  (умершего)  в  результате  участия  в специальной

военной операции, утвержденным постановлением администрации г. Шимановска

от _____________ N ___, прошу оказать ___________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество родственника погибшего (умершего))

как члену семьи (супруге (у), отцу, матери, ребенку) погибшего (умершего)

                        (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), дата рождения, дата смерти)

материальную помощь.

     Прошу перечислить материальную помощь на счет ______________________

________________________________________________________________________,

                              (номер счета)

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

"__" _____________ 20__ г.   ___________ ________________________________

                              (подпись)           (расшифровка)

     Подтверждаю согласие на обработку указанных в заявлении персональных

данных.

     К заявлению прилагаются следующие документы: