Приложение 1. Заявление о назначении и выплате денежного поощрения семьям, празднующим 50-летний, 60-летний, 70-летний юбилей супружеской жизни

Приложение 1
к Порядку назначения и выплаты
денежного поощрения семьям,
празднующим 50-летний, 60-летний,
70-летний юбилей супружеской жизни

Заявление
о назначении и выплате денежного поощрения семьям, празднующим 50-летний, 60-летний, 70-летний юбилей супружеской жизни

В _________________________

(наименование учреждения)

Прошу произвести выплату денежного поощрения семьям, празднующим 50-летний, 60-летний, 70-летний (нужное подчеркнуть) юбилей супружеской жизни.

1. Сведения о гражданине

Основные сведения

Фамилия _____________________________________

Имя _____________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________

СНИЛС _____________________________________

Сведения о документе, _____________________________________

удостоверяющем личность (вид, дата

выдачи, реквизиты) _____________________________________

Дата рождения (дд. мм. гггг) _____________________________________

Место рождения

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

Адрес места жительства _____________________________________

Реквизиты актовой записи о

заключении брака (при наличии) _____________________________________

(номер актовой записи)

_____________________________________

(дата составления актовой записи)

_____________________________________

(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

Дополнительные сведения

Менял (меняла) паспорт гражданина ДА/НЕТ

Российской Федерации (нужное подчеркнуть)

Контактные данные (номер

телефона, адрес электронной почты) ____________________________________

2. Сведения о супруге гражданина

Основные сведения

Фамилия _____________________________________

Имя _____________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________

СНИЛС _____________________________________

Гражданство _____________________________________

Реквизиты актовой записи о _____________________________________

заключении брака (при наличии) (номер актовой записи)

_____________________________________

(дата составления актовой записи)

_____________________________________

(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

Сведения о документе, _____________________________________

удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)

Дата рождения (дд. мм. гггг) _____________________________________

Место рождения _____________________________________

3. Отметка в соответствующем квадрате для определения способа осуществления денежной выплаты:

    /-----\

    |     | через кредитную организацию:

    \-----/ наименование кредитной организации

БИК кредитной организации         _____________________________________

КПП кредитной организации         _____________________________________

номер счета гражданина            _____________________________________

    /----\

    |    | через почтовое отделение: ______________________________________

    \----/

номер почтового отделения _____________________________________________

"___" _______ 20____ г.   _____________________________________________

(подпись)