Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 27.12.2022 г. N 483

Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной
денежной выплаты отдельным
категориям семей в случае
рождения (усыновления) третьего
ребенка или последующих детей
до достижения ребенком
возраста трех лет"

                                          Начальнику Управления труда

                                          и социальной защиты населения

                                          ___________________________

                                          района города Севастополя

                                  Заявление

      о предоставлении ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям

 семей в случае рождения (усыновления) третьего ребенка или последующих

             детей до достижения ребенком возраста трех лет

     Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату отдельным категориям

семей в случае рождения (усыновления) третьего  ребенка  или  последующих

детей до достижения ребенком возраста 3 лет

                           1. Сведения о заявителе

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в  соответствии

               с документом, удостоверяющим личность заявителя)

паспортные данные заявителя: серия ____________ номер ___________________

дата выдачи _____________________ кем выдан _____________________________

код подразделения ОВД __________________ гражданство ____________________

дата рождения _________________ место рождения __________________________

СНИЛС ________________________; контактный телефон 8(___)________________

ИНН _______________________; адрес электронной почты ____________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый  индекс,  наименование  региона,  района,  города,   иного

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,  квартиры)  на  основании

   записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту

 жительства или месту  пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной

                    документ, удостоверяющий личность)

Сведения о месте фактического проживания

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

      населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в

браке, в разводе, вдовец (вдова))_______________________________________.

Реквизиты актовой записи о

расторжении (заключении) брака <1> _____________________________________

                                          (номер актовой записи)

                                   _____________________________________

                                     (дата составления актовой записи)

                                   _____________________________________

                                    (орган ЗАГС, где составлена актовая

                                                  запись)

Реквизиты актовой записи о

смерти супруга (супруги) <2>       _____________________________________

                                           (номер актовой записи)

                                   _____________________________________

                                      (дата составления актовой записи)

                                   _____________________________________

                                    (орган ЗАГС, где составлена актовая

                                                  запись)

Фамилия, имя, отчество

(при наличии), дата рождения,

СНИЛС нетрудоспособного лица,

за которым осуществлялся уход      _____________________________________

в период расчета среднедушевого    _____________________________________

дохода семьи <3>                   _____________________________________

                       Дополнительные сведения

Отбывал (отбывала) наказание в                  ДА/НЕТ

местах лишения свободы в период,         (нужное подчеркнуть)

за который рассчитывается

среднедушевой доход семьи

Была беременной 6 месяцев                       ДА/НЕТ

и более в период расчета                 (нужное подчеркнуть)

среднедушевого дохода семьи

и (или) на день подачи заявления

Была применена мера пресечения                  ДА/НЕТ

в виде заключения под стражу в           (нужное подчеркнуть)

период, за который рассчитывается

среднедушевой доход семьи

          2. Сведения о супруге заявителя (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в  соответствии

            с документом, удостоверяющим личность заявителя)

паспортные данные заявителя: серия _________ номер ______________________

дата выдачи ________________________ кем выдан __________________________

код подразделения ОВД _____________ гражданство _________________________

дата рождения _______________________ место рождения ____________________

СНИЛС ____________________; контактный телефон 8(___)____________________

ИНН __________________________; адрес электронной почты _________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый  индекс,  наименование  региона,  района,  города,   иного

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,  квартиры)  на  основании

записи в паспорте или  документе,  подтверждающем  регистрацию  по  месту

жительства или месту пребывания (если предъявляется не  паспорт,  а  иной

                 документ, удостоверяющий личность)

Сведения о месте фактического проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый  индекс,  наименование  региона,  района,  города,   иного

       населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

                       Дополнительные сведения

Отбывал (отбывала) наказание в                      ДА/НЕТ

местах лишения свободы в период,             (нужное подчеркнуть)

за который рассчитывается

среднедушевой доход семьи

Была беременной 6 месяцев и                         ДА/НЕТ

более в период расчета                       (нужное подчеркнуть)

среднедушевого дохода семьи

и (или) на день подачи заявления

Была применена мера пресечения в                    ДА/НЕТ

виде заключения под стражу в период,         (нужное подчеркнуть)

за который рассчитывается

среднедушевой доход семьи

Является гражданином, призванным                    ДА/НЕТ

на военную службу по мобилизации в           (нужное подчеркнуть)

Вооруженные Силы Российской

                    3. Сведения о доверенном лице

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в  соответствии

           с документом, удостоверяющим личность заявителя)

паспортные данные заявителя: серия ___________ номер _______________

дата выдачи _________________ кем выдан _____________________________

код подразделения ОВД ___________ гражданство _______________________

дата рождения _____________ место рождения __________________________

СНИЛС _______________; контактный телефон 8(___)_____________________

ИНН ____________________; адрес электронной почты ___________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (почтовый  индекс,  наименование  региона,  района,  города, иного

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) на основании

записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту

  жительства или месту пребывания (если предъявляется не  паспорт,

               а иной документ, удостоверяющий личность)

     Сведения о совместно проживающих несовершеннолетних детях:

ФИО (при наличии)	дата рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (N актовой записи, дата составления актовой записи, орган ЗАГС, где составлена актовая запись)	СНИЛС	Сведения об образовательном учреждении среднего общего или профессионального и высшего образования, в котором обучается ребенок
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю

___________________

     (подпись)

Денежную выплату прошу выплачивать на следующие реквизиты:

Наименование кредитной _________________________________________________

организации

БИК кредитной организации ______________________________________________

ИНН кредитной организации ______________________________________________

КПП кредитной организации ______________________________________________

Номер счета заявителя __________________________________________________

почтовое отделение связи: ______________________________________________

     Мне разъяснено, что государственная услуга назначается в течение  15

рабочих  дней  со  дня  поступления  заявления  со   всеми   необходимыми

документами.

     Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение

органами социальной защиты населения проверки указанных мною  сведений  о

составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи и т.д. В

случае проведения такой проверки меня об этом уведомят.

     Решение об отказе  в  приеме  заявления  и  документов  (информации,

сведений, данных),  необходимых  для  получения  государственной  услуги,

прошу:  вручить  лично,  направить  по  месту  жительства   (фактического

проживания)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;    направить по

электронной почте, (нужное подчеркнуть).

     Решение об отказе в  предоставлении  государственной  услуги  прошу:

вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания)  в

форме документа на бумажном носителе; (нужное подчеркнуть).

     Об   изменении   обстоятельств,   влияющих   на      право получения

государственной услуги, обязуюсь сообщить в месячный срок.

     Органы социальной защиты населения  города  Севастополя  вправе  при

наличии необходимой  информации  пересмотреть  право  на  государственную

услугу и его размер, известив меня о принятом решении.

Дата "___" ___________ 20___ г. Подпись заявителя _______________________

Подпись специалиста, принявшего документы _______________________________

                                                (расшифровка подписи)

------------------------------

     <1> Указываются реквизиты  актовой  записи  о  расторжении   брака в

случае, если заявитель указал в  графе  "Семейное  положение"   статус "в

разводе". Указываются реквизиты  актовой  записи  о  заключении   брака в

случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою

в браке", "вдовец (вдова)".

     <2> Указываются в случае, если заявитель указал  в  графе  "Семейное

положение" статус "вдовец (вдова)".

     <3> Указываются в случае, если заявитель  и  (или)  член  его  семьи

осуществляли уход  за  ребенком-инвалидом  в  возрасте  до  18   лет, или

инвалидом с детства I группы, или инвалидом I  группы,  или  престарелым,

нуждающимся по заключению лечебного учреждения в  постоянном  постороннем

уходе либо достигшим возраста 80  лет  в  период  расчета  среднедушевого

дохода   семьи.   В   случае   одновременного   ухода      за несколькими

нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по  каждому

нетрудоспособному лицу.

------------------------------

                           Расписка-уведомление

Запрос и документы гр. __________________________________________________

Регистрационный номер запроса ___________________________________________

Перечень документов	Дата	Принял (Ф.И.О, подпись должностного лица)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Об   изменении   обстоятельств,   влияющих   на      право получения

государственной услуги, обязуюсь сообщить в месячный срок.

     Органы социальной защиты населения  города  Севастополя  вправе  при

наличии необходимой  информации  пересмотреть  право  на  государственную

услугу и его размер, известив меня о принятом решении.

     Дата "___" _____________ 20___ г. Подпись заявителя ________________

     Подпись специалиста, принявшего документы __________________________

                                                  (расшифровка подписи)

                     1. Сведения о доходах семьи

N п/п		Виды дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода
1		2	3	4	5
		1. Заработная плата
1		2	3	4	5
1.1.		Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы и иные выплаты, полученные в связи с трудовой деятельностью (заполняется по данным справки 2 НДФЛ)
		2. Выплаты военнослужащим
2.1.		Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам, в том числе о размере единовременного пособия при увольнении с военной службы
		3. Социальные выплаты
3.1.		Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров
3.2.		Пособия и иные аналогичные выплаты, в том числе выплат по обязательному социальному страхованию и выплат компенсационного характера, полученных в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) законодательством субъекта Российской Федерации
3.3.		Стипендии обучающимся, студентам, а также о размерах компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
3.4.		Выплаты безработным гражданам
3.5.		Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
		4. Другие выплаты
4.1.		Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
4.2.		Суммы авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации
4.3.	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью (в том числе без образования юридического лица), полученные в связи с деятельностью в качестве адвоката, нотариуса, а также занимающегося частной практикой
4.4.	Алименты, получаемые членами семьи
4.5.	Доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"
4.6.	Дивиденды, проценты и иных доходы, полученные по операциям с ценными бумагами, а также в связи с участием в управлении собственностью организации
4.7.	Проценты, полученные по вкладам в кредитных учреждениях
4.8.	Иные доходы (указать вид дохода)

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты  в  сумме  ____________________________  руб.,   удерживаемые по

_________________________________________________________________________

     (основание для удержания алиментов,  ФИО  лица,  в  пользу  которого

производятся удержания)

_________________________________________________________________________

     Иных доходов не имею. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю

     Дата   "___" ___________ 20___ г. Подпись заявителя ________________